Σύγχρονα δεδομένα και νέες τεχνολογίες για την αντιμετώπιση της τερηδόνας

Αγουρόπουλος Α.*

* Δρ. Παιδοδοντίατρος, Επιστημονικός Συνεργάτης Παιδοδοντιατρικής ΕΚΠΑ

Εργαστήριο Παιδοδοντιατρικής, Οδοντιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ

Η τοπική εφαρμογή φθοριούχων αποτελεί την βάση κάθε προληπτικού και θεραπευτικού πρωτοκόλλου για την αντιμετώπιση της τερηδόνας. Ωστόσο υπάρχουν περιορισμοί στην αποτελεσματικότητα του φθορίου, ιδίως σε συνθήκες έντονης τερηδονικής δραστηριότητας της οδοντικής μικροβιακής πλάκας (ΟΜΠ). Σκοπός της παρούσας η βιβλιογραφικής ανασκόπησης είναι η παρουσίαση της αποτελεσματικότητας νέων παραγόντων που επιδρούν στην ΟΜΠ και την τροποποιούν σε λιγότερο παθογόνο καθώς και άλλων που προάγουν την επανασβεστίωση και χρησιμοποιούνται μαζί με το το φθορίο για την πρόληψη και αναχαίτηση της εξέλιξης μιας αρχόμενης τερηδονικής βλάβης.

Στους παράγοντες που επιδρούν στην ΟΜΠ συμπεριλαμβάνονται αντιμικροβιακά που είναι επιλεκτικά στοχευόμενα εναντίον συγκεκριμένων παθογόνων μικροοργανισμών, η χρήση φωτός ποικίλου φάσματος και στοχευμένα η χρήση όζοντος, τα προβιοτικά, η χρήση πολυολών και κυρίως ξυλιτόλης καθώς και η αργινίνη. Στους παράγοντες επανασβεστίωσης συμπεριλαμβάνονται το φωσφοπεπτίδιο της καζεΐνης – άμορφο φωσφορικό ασβέστιο (CPP-ACP), το ενεργοποιημένο β-tricalciumphosphate (β-TCP) καθώς και κάποια προϊόντα νανοτεχνολογίας.

Οι τεχνολογικές εξελίξεις, μαζί με υιοθέτηση καλύτερων πρακτικών καθημερινής στοματικής υγιεινής από τους ασθενείς, στο πλαίσιο μιας φιλοσοφίας πρόληψης και έγκαιρης μη αποκαταστατικής παρέμβασης είναι θεμελιώδη για την πρόοδο προς ένα μέλλον με λιγότερη ή χωρίς τερηδόνα.

Λέξεις ευρετηρίου: Φθόριο, Specifically Targeted Antimicrobial Peptides (STAMP), φως διαφόρων μηκών κύματος, όζον, προβιοτικά, πολυόλες, ξυλιτόλη, μαλτιτόλη, ερυθριτόλη, παράγοντες επανασβεστίωσης, CPP-ACP, β- TCP, νανοτεχνολογία, αργινίνη.

Recent developments and new technologies on dental caries management

Agouropoulos A.

Topical fluoride application is the basis of every preventive and therapeutic protocol for the treatment of dental caries. However, there are limitations to the effectiveness of fluoride, especially under high aciduric activity of the dental plaque. The purpose of this literature review is to present the efficacy of new technologies aiming: a) to modify dental plaque to a less virulent state and b) to promote, together with the use of fluoride, remineralization of incipient caries lesions.

Factors modifying dental plaque include antimicrobials that selectively target against specific pathogens, light of different spectrums, ozon, probiotics, polyols (mainly xylitol) and arginine. Remineralizing agents include casein phosphopeptide - amorphous calcium phosphate (CPP - ACP), functionalized β-tricalciumphosphate (βTCP) and a nanotechnology products .

Technological developments added to sufficient daily oral hygiene by the patient, as part of the philosophy of prevention and early non- restorative intervention, are fundamental to progress towards a caries free future.

Key Words : Fluoride, Specifically Targeted Antimicrobial Peptides, light of various wavelengths, ozone, probiotics, polyols, xylitol, maltitol, erytritol, remineralizing agents, CPP-ACP, β-TCP, nanotechnology, arginine

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η οδοντική τερηδόνα αποτελεί μια από τις πιο διαδεδομένες χρόνιες νόσους που προσβάλουν τον πληθυσμό παγκοσμίως και 10-20% των παιδιών και ενηλίκων με τερηδόνα εμφανίζουν πολύ σοβαρά προβλήματα. Επιπρόσθετα τα δεδομένα από επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι υπάρχει και τάση αύξησης του επιπολασμού της τερηδόνας σε πολλές χώρες και πληθυσμιακές ομάδες[1]. Η νόσος μπορεί να προληφθεί πλήρως και σήμερα διαθέτουμε αρκετά μέσα που έχουν την δυνατότητα να προλάβουν την εμφάνιση της τερηδόνας αλλά και να την αναχαιτίσουν σε πρώιμα στάδια, πριν δημιουργηθεί κοιλότητα στους οδοντικούς ιστούς.

Για πολλά χρόνια η τερηδόνα αντιμετωπίζονταν αποκαταστατικά με την τοποθέτηση εμφράξεων. Με τον τρόπο αυτό ωστόσο, δεν θεραπεύται η νόσος αλλά το αποτέλεσμα της. Σήμερα, η φιλοσοφία έχει αλλάξει και υπάρχουν πλέον οδηγίες που βοηθούν τον κλινικό οδοντίατρο στην αντιμετώπιση της νόσου, με στόχο κυρίως την πρόληψη και την αναχαίτιση και όχι την αποκατάσταση. Δύο βασικοί παράγοντες έχουν αλλάξει την θεραπευτική φιλοσοφία: Ο πρώτος έχει να κάνει με το γεγονός ότι η τερηδονική διαδικασία ακολουθεί στάδια πριν φτάσει στο επίπεδο κοιλότητας και έτσι στις αρχόμενες μορφές της οι οδοντικοί ιστοί μπορούν να επανασβεστιωθούν αποτελεσματικά. Ο δεύτερος έχει να κάνει με την καλύτερη κατανόηση της μικροβιακής αιτιολογίας της νόσου[2].

Η πιο σύγχρονη άποψη είναι η οικολογική θεώρηση της μικροβιακής πλάκας (Εcological plaque theory) σύμφωνα με την οποία η νόσος προέρχεται από έλλειψη της ισορροπίας μεταξύ των παθογόνων και μη παθογόνων μικροβίων του στοματικού περιβάλλοντος και προκαλείται από παράγοντες που προκαλούν stress στο βιοϋμένιο όπως η συχνότητα βουρτσίσματος, η λήψη φαρμάκων που προάγουν την ξηροστομία και κυρίως η κατανάλωση υδατανθράκων[3]. Η οργάνωση των μικροβίων σε βιοϋμένια τροποποιεί τις ιδιότητες τους και είναι το συνολικό βιοϋμένιο και η λειτουργία του που παίζει ρόλο στην παθογένεση της τερηδόνας. O σχηματισμός του βιοϋμενίου είναι μια στρατηγική επιβίωσης των μικροοργανισμών με αποτέλεσμα τα μικρόβια να είναι πιο ανθεκτικά σε συνηθισμένους αντιμικροβιακούς παράγοντες, ιδιαίτερα στα βαθύτερα στρώματα της μικροβιακής πλάκας[4]. Πιστεύεται ότι τα βακτήρια που είναι οργανωμένα σε βιοϋμένια, εκφράζουν γονίδια που τους επιτρέπουν να προσαρμόζονται καλύτερα στο μικροπεριβάλλον αυτό, γεγονός που τα κάνει πιο ανθεκτικά στην δράση αντιμικροβιακών παραγόντων. Επιπρόσθετα οι παράγοντες αυτοί έχουν και δυσκολία διάχυσης στα βαθύτερα στρώματα των βιοϋμενίων λόγω του φυσικού εμποδίου των εξωκυττάριων πολυσακχαριτών που αποτελούν το υλικό μεταξύ των μικροοργανισμών στο βιοϋμένιο[5]. Η οδοντική μικροβιακή πλάκα είναι το βιοϋμένιο του στόματος και αποτελεί την φυσιολογική χλωρίδα του οργανισμού. Όταν βρίσκεται σε ισοροπία διατηρεί της υγεία της στοματικής κοιλότητας, ενώ όταν η ισοροπία αυτή χαθεί προκαλεί νόσους στους οδοντικούς ιστούς και στο περιοδόντιο.

Η τοπική εφαρμογή φθοριούχων αποτελεί την βάση κάθε προληπτικού και θεραπευτικού πρωτοκόλλου για την αντιμετώπιση της τερηδόνας[6]. Η χρήση φθοριούχων για την πρόληψη της τερηδόνας είναι αποτελεσματική και απόλυτα ασφαλής, όπως προκύπτει από μεγάλο αριθμό επιστημονικών άρθρων και συστηματικών ανασκοπήσεων σχετικά με το θέμα[7]. Σήμερα γνωρίζουμε ότι το συστηματικό βούρτσισμα των δοντιών με την χρήση φθοριούχου οδοντόκρεμας που περιέχει τουλάχιστον 1000ppm φθορίου μειώνει περίπου 25% την πιθανότητα εμφάνισης τερηδόνας μύλης σε σχέση με βούρτσισμα με μη φθοριούχο οδοντόκρεμα (8,9). Η αποτελεσματικότητα της φθοριούχου οδοντόκρεμας αυξάνεται με την συχνότητα χρήσης και την περιεκτικότητα σε φθόριο [8]. Η τεκμηρίωση για τα παραπάνω είναι υψηλή ενώ η χρήση οδοντόκρεμας πριν την ηλικία του ενός έτους δεν φαίνεται να προκαλεί φθορίαση των δοντιών[9].

Άλλα σκευάσματα φθοριούχων τοπικής εφαρμογής είναι τα βερνίκια, τα gels και τα στοματοπλύματα. Το φθοριούχο βερνίκι έχει μια σημαντική αντιτερηδονογόνο δράση μειώνοντας την εμφάνιση τερηδόνας 43% στα μόνιμα και 37% στα νεογιλά δόντια[10]. Αντίστοιχα, για τα μόνιμα δόντια, η μείωση είναι 21% και υψηλό επίπεδο τεκμηρίωσης για τα gels[11] και 26% για τα στοματοπλύματα[12]. Το επίπεδο τεκμηρίωσης για τα gel και τα στοματοπλύματα κρίνεται ως μέτριο λόγω της ποιότητας των μελετών που υπάρχουν σήμερα[13].

Ωστόσο υπάρχουν περιορισμοί στην αποτελεσματικότητα του φθορίου, ιδίως σε συνθήκες έντονης τερηδονικής δραστηριότητας της οδοντικής μικροβιακής πλάκας και pH κάτω από [4],[5[14]. Η δράση του φθορίου μπορεί να βελτιωθεί με την χρήση διαφόρων παραγόντων που επιδρούν στο βιοϋμένιο τροποποιώντας το σε πιο υγιή κατάσταση ή στους οδοντικούς ιστούς εμποδίζοντας την απασβεστίωση ή προάγοντας την επανασβεστίωση, πιο αποτελεσματικά από ότι το φθόριο μόνο του.

Οι εξελίξεις στις μικροβιολογικές τεχνικές και οι αναλύσεις DNA έχουν οδηγήσει στην αναγνώριση νέων μικροβιακών ειδών και έτσι πλέον οι αντιμικροβιακές θεραπευτικές προσεγγίσεις θα στοχεύουν περισσότερο στην συνολική μεταβολική δραστηριότητα της οδοντικής μικροβιακής πλάκας (ΟΜΠ) παρά στην σύνθεση της[15]. Προς την κατεύθυνση αυτή έχουν αναπτυχθεί ειδικευμένου στόχου αντιμικροβιακά πεπτίδια (Specifically Targeted Antimicrobial Peptides – STAMP), παράγοντες που αδρανοποιούν την δράση παθογόνων βακτηριακών πρωτεϊνών, η χρήση φωτός, ποικίλου φάσματος, η χρήση όζοντος καθώς και προσθήκη αργινίνης στην οδοντόκρεμα που αδρανοποιεί τα οξέα που παράγονται από την ΟΜΠ. Επιπλέον, η τροποποίηση της μικροβιακής χλωρίδας του στοματικού βιοφίλμ με την προσθήκη βακτηριακών στελεχών που προάγουν την υγεία (προβιοτικά), είναι μια πρακτική που φαίνεται ότι έχει υποσχόμενα αποτελέσματα. Σε συνδυασμό με τα παραπάνω, η αντικατάσταση των ζυμώσιμων υδατανθράκων με υποκατάστατα ζάχαρης (πολυόλες και κυρίως ξυλιτόλη) μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη της τερηδόνας, κυρίως σε πληθυσμούς υψηλού τερηδονικού κινδύνου.

Η αντιμετώπιση της βλάβης των οδοντικών ιστών στο στάδιο της απασβεστίωσης και πριν τον σχηματισμό κοιλότητας, μπορεί να γίνει με τη χρήση ενασβεστιωτικών παραγόντων που δρουν μαζί με το φθόριο. Τέτοιοι παράγοντες είναι το φωσφοπεπτίδιο της καζεΐνης – άμορφο φωσφορικό ασβέστιο (CPP-ACP), το ενεργοποιημένο β-tricalcium phosphate (β-TCP), τα νανομόρια υδροξυαπατίτη και ανθρακικού ασβεστίου και οι νανο-ενισχυτικοί παράγοντες που απελευθερώνουν ιόντα (F, Ca, PO4) ή έχουν αντιμικροβιακή δράση και προστίθεται στις σύνθετες ρητίνες δίνοντας έτσι αντιτερηδονογόνες ιδιότητες.

Η αποτελεσματικότητα των παραπάνω προσεγγίσεων, αποτέλεσε το θέμα δύο διεθνών συνεδρίων (ICNARA 1, 2008 και ICNARA 2, 2012). Το βασικό συμπέρασμα από το ICNARA 2 είναι ότι «η τερηδόνα πρέπει να εντοπίζεται και να παρακολουθείται σε αρχικά στάδια, όπου δεν χρειάζεται αποκατάσταση και η αντιμετώπιση μπορεί να επιτευχθεί με πρωτόκολλα που συνδυάζουν τη χρήση φθορίου μαζί με άλλους παράγοντες που επηρεάζουν την απασβεστίωση / επανασβεστίωση ή έχουν κατάλληλη αντιμικροβιακή δράση»[16].

Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με τους παράγοντες που προαναφέρθηκαν και η παρουσίαση των δεδομένων της αποτελεσματικότητας τους.

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ

Για την βιβλιογραφική ανασκόπηση χρησιμοποιήθηκε η ηλεκτρονική βάση δεδομένων Medline (Pubmed) με χρονολογίες 2011 – σήμερα. Οι ημερομηνίες αυτές επιλέχθηκαν διότι τα αποτελέσματα του ICNARA 2, δημοσιεύτηκαν ως position papers το 2012. Έτσι αναζητήθηκαν όλες οι νεώτερες μελέτες αφού οι πιο παλιές περιλαμβάνονται στα position papers.

Έμφαση δόθηκε στην αναζήτηση κλινικών μελετών και όταν αυτές δεν ήταν διαθέσιμες in situ και εργαστηριακές μελέτες. Οι λέξεις κλειδιά που χρησιμοποιήθηκαν ήταν “fluoride”, “Specifically Targeted Antimicrobial Peptides (STAMP)”, “light of various wavelengths”, “ozone”, “probiotics”, “polyols”, “xylitol”, “maltitol”, “erytritol”, “remineralizing agents”, “remineralization”, “CPP-ACP”, “functionalized β-tricalcium phosphate (β-TCP)”, “nanotechnology”, “nano-sized hydroxiapatite”, “calcium carbonate”, “biomimetic strategies for artificial enamel formation”, “nanofillers”, “arginine” AND “caries”, “oral health”, “dental decease”. Χρησιμοποιήθηκαν μόνο άρθρα στην αγγλική γλώσσα.

Δεν έγινε συστηματική εκτίμηση της ποιότητας των μελετών και βαθμολόγηση τους σύμφωνα με κάποιο επίσημο σύστημα τεκμηρίωσης, μιας και κάτι τέτοιο δεν ήταν στους σκοπούς της παρούσας ανασκόπησης.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Παράγοντες που επιδρούν στο βιοϋμένιο

Σήμερα, υπάρχει μια διαφορετική θεώρηση της μικροβιολογίας της τερηδόνας, αποτέλεσμα νεότερων ερευνητικών δεδομένων και εξελιγμένων τεχνικών. Έτσι πλέον δεν φαίνεται να είναι τόσο σημαντική μόνο η σύνθεση της ΟΜΠ αλλά η συνολική μεταβολική της δραστηριότητα (15). Υπάρχει λοιπόν συμφωνία ότι οι νέοι αντιμικροβιακοί παράγοντες πρέπει να είναι επιλεκτικά στοχευμένοι εναντίον συγκεκριμένων παθογόνων μικροοργανισμών και να μην αποτελούν απλά αντιμικροβιακά ευρέος φάσματος όπως πχ η χλωρεξιδίνη.

Η δράση της χλωρεξιδίνης φαίνεται να υπερτερεί σε σχέση με άλλους παράγοντες πρόληψης και αντιμετώπισης της τερηδόνας (ξυλιτόλη, CPP-ACP κλπ)[17] αλλά υπάρχουν σύμφωνα με την πιο πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση Cochrane «ελάχιστες ενδείξεις από οκτώ μελέτες σχετικά με βερνίκια και gel που να τεκμηριώνουν ότι η χλωρεξιδίνη είναι πιο αποτελεσματική από placebo ή καθόλου θεραπεία για την πρόληψη της τερηδόνας ή τη μείωση των επιπέδων των S. mutans σε παιδιά και εφήβους»[18]. Το βασικό μειονέκτημα της χλωρεξιδίνης για την αντιμετώπιση της τερηδόνας είναι ότι η αποτελεσματικότητά της σταματάει λίγο μετά το τέλος χρήσης της και επίσης καταστρέφει ανεξαιρέτως συνολικά την μικροβιακή πλάκα και όχι μόνο τα παθογόνα μικρόνια, γεγονός που σήμερα δεν είναι αποδεκτό[19].

Έχει βρεθεί ότι ασθενείς χωρίς τερηδόνες εμφανίζουν μια πιο «υγιή» σύνθεση του στοματικού βιοϋμενίου το οποίο ανθίσταται στην αποίκηση από τερηδονογόνους μικροοργανισμούς[20]. Επιπλέον έλλειψη S.mutans σχετίζεται με δόντια χωρίς τερηδόνα, ενώ αυξανόμενα επίπεδα των μικροβίων αυτών σχετίζονται με έναρξη και εξέλιξη τερηδονικών βλαβών[21]. Προκειμένου να αντιμετωπιστούν συγκεκριμένα παθογόνα βακτήρια μέσα στα βιοϋμένια, ανπτύχθηκε μια νέα αντιμικροβιακή προσέγγιση που ονομάζεται «Specifically Targeted Antimicrobial Peptides (STAMP)»[22].Τα πεπτίδια αυτά αποτελούνται από δύο βασικές περιοχές, την περιοχή στόχου και την περιοχή καταστροφής. Η πρώτη, που είναι ειδική και συγκεκριμένη για ένα είδος μικροβίων είναι υπεύθυνη για την αναγνώριση και προσκόληση του STAMP στο μικρόβιο στόχο ενώ η δεύτερη αποτελείται από ένα μη-ειδικό αντιμικροβιακό πεπτίδιο και προκαλεί την εξουδετέρωση του μικροβίου.

Το C16G2 είναι ένα STAMP με δράση κατά του S. mutans που παρουσιάστηκε από τους Eckert και συν., (2006)[23] και έχει δοκιμαστεί κλινικά σε μία in situ μελέτη όπου βρέθηκε ότι η χρήση στοματικού διαλύματος με 8mg C16G2 οδήγησε σε μείωση των επιπέδων S. mutans στην ΟΜΠ και στο σάλιο, μείωση του παραγόμενου γαλακτικού οξέως και της απασβεστίωσης της αδαμαντίνης. Τα υπόλοιπα μικρόβια της ΟΜΠ έμειναν σχεδόν άθικτα[24]. Τα παραπάνω ευρήματα επιβεβαιώθηκαν και σε μια πιο πρόσφατη in vitro μελέτη όπου βρέθηκε ότι η χρήση του C16G2 οδήγησε σε μια σημαντική αλλαγή στη συνολική μικροβιακή δομή το βιουμενίου μετά από 24 ώρες. Διάφορα είδη βακτηρίων με μεταβολική εξάρτηση ή φυσικές αλληλεπιδράσεις με τον S. mutans μειώθηκαν επίσης δραστικά, ενώ παρατηρήθηκε αύξηση στους στρεπτόκοκκους που σχετίζονται με πιο υγιή ΟΜΠ[25].

Μια άλλη αντιμικροβιακή προσέγγιση είναι η χρήση φωτός, ποικίλου φάσματος, το οποίο έχει αντιμικροβιακές ιδιότητες και το πλεονέκτημα ότι διαπερνά την μάζα της ΟΜΠ και δρα στα βαθύτερα στρώματα, όπου τα κλασικά αντιμικροβιακά δεν έχουν δράση[26]. Μελέτες έχουν δείξει ότι η χρήση φωτός επηρεάζει την βιωσιμότητα των μικροβίων σε βιουμένια S. mutans, επιδρώντας μάλιστα στα βαθύτερα στρώματα. Η δράση αυτή έχει βρεθεί να είναι πιο αποτελεσματική για τα μικρόβια που βρίσκονται σε οργανωμένες κοινότητες (βιοϋμένια) παρά στα μικρόβια που είναι ελεύθερα[27],[28].

Το φώς σε διάφορα μήκη κύματος επιδρά βιολογικά με τα μικρόβια μέσω της απορρόφησης ενέργειας τόσο από τα ίδια, όσο και από το περιβάλον τους. Η επίδραση αυτή εξαρτάται από το μήκος κύματος του φωτός και τις οπτικές ιδιότητες των μικροβίων και του περιβάλλοντος τους. Έτσι το φώς μπορεί να επιδράσει τόσο άμεσα όσο και έμμεσα στα μικρόβια μέσω δύο βασικών φαινομένων: ένα φωτοχημικό και ένα φωτοθερμικό. Το πρώτο δημιουργείται από την απορόφηση της ενέργειας του φωτός από ενδογενείς βακτηρικές φωτοευαίσθητες ουσίες και οδηγεί στον σχηματισμό ενεργού οξυγόνου που έχει κυτταροτοξική δράση για τα μικρόβια. Το φαινόμενο αυτό προκαλούν το μπλε ορατό φώς, τo argon laser και το χαμηλής έντασης He-Ne laser. Το δεύτερο φαινόμενο οφείλεται στην θερμότητα που αναπτύσεται από την χρήση lasers (κυρίως laser CO2) και οδηγεί στον θάνατο των μικροβίων(26).

Τα παραπάνω δεδομένα προέρχονται μέχρι σήμερα από in vitro μελέτες. Ωστόσο τα αποτελέσματα δείχνουν ότι η χρήση laser CO2 καθώς και φωτός στο μπλε φάσμα θα μπορούσαν να αποτελέσουν θεραπείες με αντιμικροβιακή δράση για βιοϋμένια με παθογόνο σύνθεση που προκαλούν τερηδόνα. Υπάρχουν όμως ακόμα αρκετοί περιορισμοί και χρειάζεται περισσότερη διερεύνηση η μακροπρόθεσμη δράση αυτών των παρεμβάσεων στην δομή, λειτουργία και παθογονικότητα των βιοϋμενίων αλλά και στο πως επηρεάζεται η διαπερατότητα τους σε άλλους αντιμικροβιακούς και επανασβεστιωτικούς παράγοντες(26).

Παρόμοια δράση με το φώς μπορεί να έχει η χρήση όζοντος, το οποίο, επιπρόσθετα, έχει δειχθεί ότι μπορεί να προάγει και την επανασβεστίωση αρχόμενων βλαβών. Το όζον είναι μια φυσική ένωση που αποτελείται από τρία άτομα οξυγόνου και στην αέρια ή υδατική φάση, έχει δειχθεί ότι αποτελεί ισχυρό και αξιόπιστο αντιμικροβιακό παράγοντα ενάντια σε βακτήρια, μύκητες, πρωτόζωα και ιούς. Δύο συστηματικές ανασκοπήσεις σχετικά με το θέμα δείχνουν ότι δεν υπάρχει σαφής τεκμηρίωση ότι η εφαρμογή του όζοντος στην επιφάνεια των δοντιών σταματά ή αντιστρέφει την τερηδονική εξέλιξη[29],[30]. Η σύγκριση της χρήσης του όζοντος με χλωρεξιδίνη ως αντιτερηδονογόνους παράγοντες σε κλινικές μελέτες έχει δείξει υπεροχή της χλωρεξιδίνης[31],[32]. Έτσι τα ευρήματα ακόμα και πρόσφατων in vitro μελετών[33], δεν φαίνεται να υποστηρίζονται από κλινικές μελέτες, ο αριθμός των οποίων είναι εξαιρετικά περιορισμένος και με λίγους συμμετέχοντες.

Όπως προκύπτει από τα παραπάνω, οι νεότερες αντιμικροβιακές στρατηγικές στοχεύουν όχι απλά στην μείωση του αριθμού των παθογόνων μικροοργανισμών αλλά και στην δημιουργία βιοϋμενίων που είναι πιο συμβατά με την υγεία. Μια αντίστοιχη τακτική είναι και η χρήση των προβιοτικών που έχει να κάνει με την τροποποίηση των βιοϋμενίων και την αποκατάσταση και διατήρηση της υγείας[34]. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, ο ορισμός των προβιοτικών είναι σχετικά γενικός: «προβιοτικά είναι ζωντανοί μικροοργανισμοί οι οποίοι, όταν χορηγούται σε επαρκείς ποσότητες, παρέχουν ένα όφελος για την υγεία του ξενιστή». Το σκεπτικό είναι ότι ένα αβλαβές στέλεχος εμφυτεύεται σε μικροχλωρίδα του ξενιστή με στόχο να διατηρήσει ή να αποκαταστήσει ένα φυσικό μικροβίωμα παρεμβάλοντας ή αναστέλοντας άλλους μικροοργανισμούς και ιδιαίτερα τους πιο παθογόνους. Επιπλέον, μια συστεμική διαμόρφωση των ανοσολογικών παραμέτρων του ξενιστή που οφείλεται στη διαφοροποιημένη χλωρίδα, πιστεύεται ότι είναι ένα μέρος της δράσης τους.

Υπάρχει σήμερα σαφής τεκμηρίωση ότι η χρήση τους ωφελεί την λειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος επιδρώντας θετικά στην σύνθεση του μικροβιακού πληθυσμού. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι τα προβιοτικά έχουν ευεργετική επίδραση και στην στοματική κοιλότητα, συμβάλλοντας στην πρόληψη της τερηδόνας, παρόλο που οι μηχανισμοί με τους οποίους δρουν δεν είναι απόλυτα γνωστοί ακόμα. Ο περιορισμός είναι ότι οι πιο πολλές μελέτες είναι σύντομες σε διάρκεια και σε μικρά δείγματα[35].

Τα προβιοτικά που έχουν χρησιμοποιηθεί για την πρόληψη της τερηδόνας είναι στελέχη γαλακτοβακίλων και bifidobacterium. Από τις νεότερες μελέτες που έχουν δημοσιευτεί οι περισσότερες δείχνουν μείωση των επιπέδων των MS αλλά δεν δείχνουν να επηρεάζονται οι πλυθυσμοί των γαλακτοβακίλλων (Πίνακας 1) κάτι που έχει βρεθεί και από παλαιότερες αναφορές[35]. Αυτό όμως δεν συσχετίζεται και με αντίστοιχη μείωση της τερηδόνας. Οι πιο πολλές μελέτες έχουν διάρκεια μερικές ημέρες ή εβδομάδες και λίγες ξεπερνούν τον μήνα. Το μέσο με το οποίο χορηγούνται τα προβιοτικά δεν φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στην αποτελεσματικότητα τους. Δυο μελέτες διερεύνησαν την αποτελσματικότητα της χορήγησης προβιοτικών σε πολύ μικρή ηλικία στην πρόληψη της τερηδόνας σε παιδιά 9 χρονών. Η μία από αυτές[38] βρήκε σημαντική διαφορά τόσο για την τερηδόνα όσο και για την ουλίτιδα ενώ η δεύτερη[41] δεν έδειξε διαφορά στον επιπολασμό της τερηδόνας στα παιδιά που είχαν λάβει προβιοτικά.

Πίνακας 1. Κλινικές μελέτες αποτελεσματικότητας των προβιοτικών στην πρόληψη της τερηδόνας σε παιδιά και εφήβους

Ένα ενδιαφέρον εύρημα επίσης, από δύο άλλες, παλαιότερες μελέτες μακροχρόνιας χορήγησης προβιοτικών, με στόχο την πρόληψη της τερηδόνας, ήταν ότι μαζί με την μείωση του κινδύνου εμφάνισης τερηδόνας, και της επίπτωσης της τερηδόνας, τα παιδιά έλαβαν και λιγότερα αντιβιοτικά για προβλήματα γενικής υγείας και αυτό ίσως είναι και το πιο σημαντικό εύρημα[47],[48] αφού φαίνεται να βελτιώνουν την γενική υγεία.

Η χρήση χλωρεξιδίνης πριν την χρήση των προβιοτικών μπορεί να οδηγήσει σε πιο σταθερά επίπεδα γαλακτοβάκιλων από ότι η χορήγηση των προβιοτικών μόνο[45] και ο συνδυασμός με φθόριο σε καλύτερα αποτελέσματα σχετικά με την αντιμετώπιση της τερηδόνας σε ενηλίκους[49]. Η λήψη προβιοτικών από μόνη της δεν είναι αρκετή για την πρόληψη της τερηδόνας, τουλάχιστον με τα σημερινά δεδομένα[35] και αυτό ισχύει και για ασθενείς με ορθοδοντικούς μηχανισμούς [36]. Ωστόσο μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως ένα επιπρόσθετο μέσο για να βοηθήσει στην επαφορά της ισοροπίας σε βιοϋμένια που έχουν έντονα παθογόνο χαρακτήρα, μαζί όμως με άλλα καλά τεκμηριωμένα μέτρα για την αντιμετώπιση της τερηδόνας[35].

Όπως αναφέρθηκε στην εισαγωγή, ο βασικός παράγοντας που προκαλεί stress και κατά συνέπεια αλλαγή στην ισορροπία των βιοϋμενίων είναι η παρουσία ζάχαρης. Η αποτελεσματικότητα της αντικατάστασης της ζάχαρης με πολυόλες (πχ ξυλιτόλη) για την πρόληψη της τερηδόνας έχει κάνει πολλούς διεθνής οργανισμούς να υποστηρίζουν την χρήση τσίχλας ή δισκίων, κυρίως ξυλιτόλης, σε άτομα υψηλού κινδύνου για μείωση της τερηδόνας[50]. Η ξυλιτόλη επιδρά στο μεταβολισμό και μειώνει την μεταδοτικότητα των S. mutans, από την μητέρα στο παιδί, όταν χρησιμοποιείται συστηματικά. Για άλλες ωστόσο πολυόλες η τεκμηρίωση είναι πολύ περιορισμένη[51].

Η μείωση της τερηδόνας συνήθως αποδίδεται στην αναστολή της ανάπτυξης των MS. H κατανάλωση ξυλιτόλης μπορεί να οδηγήσει σε λιγότερη ΟΜΠ και μικρότερο αριθμό MS, δεσμευμένων στην ΟΜΠ[52]. Η δράση της ξυλιτόλης δεν φαίνεται να επηρεάζει άλλα είδη μικροβιών της ΟΜΠ[53]. Επιπρόσθετα οι Campus και συν. (2009)[54] έδειξαν ότι παιδιά που μασούσαν τσιχλες με ξυλιτόλη για 3 και 6 μήνες, είχαν μείωση στην παραγωγή οξέων από την ΟΜΠ. Αντίθετα η μείωση των MS του σάλιου δεν είναι τόσο υψηλή. Η διαπίστωση αυτή είναι σύμφωνη με την οικολογική θεωρία της ΟΜΠ πλάκας[55] και μπορεί να εξηγήσει εν μέρει την κλινική αποτελεσματικότητα της ξυλιτόλης. Παρόμοια ευρήματα έχουν αναφερθεί και για τις τσίχλες με μαλτιτόλη[56].

Όπως φαίνεται και από τα συμπεράσματα των Milgrom και συν. (2012)[57] και προκύπτει και από τις νεότερες μελέτες (Πίνακας 2) η πιο αποτελεσματική χρήση της ξυλιτόλης φαίνεται να είναι η χρήση της μέσω τσίχλας από τις μητέρες όταν τα μωρά τους είναι πολύ μικρά. Με τον τρόπο αυτό μειώνεται η κάθετη μετάδοση μικροβίων από την μητέρα (ακόμα και αν αυτή είναι υψηλού τερηδονικού κινδύνου) προς το παιδί με αποτέλεσμα την μείωση της εμφάνισης τερηδόνας.

Πίνακας 2. Κλινικές μελέτες αποτελεσματικότητας πολυολών στην πρόληψη της τερηδόνας σε παιδιά και εφήβους

Το αποτέλεσμα αυτό φαίνεται να διαρκεί και μετά από αρκετά χρόνια δίνοντας ένα σημαντικό όφελος στην πρόληψη της τερηδόνας[62]. Η χρήση σε οδοντόκρεμα δεν έχει δώσει καλά αποτελέσματα μέχρι σήμερα αλλά αυτό μπορεί να σχετίζεται και με την σύνθεση της οδοντόκρεμας που ίσως δεν επιτρέπει την δράση της ξυλιτόλης[59]). Γενικά, όπως προκύπτει και από τις μελέτες με δισκία ή τσίχλες, φαίνεται να έχει σημασία η επαναλαμβανόμενη χρήση μέσα στην διάρκεια της ημέρας. Η χρησημοποίηση ενός μέσου που θα επέτρεπε την αργή αποδέσμευση της δραστικής ουσίας ίσως να ήταν μια καλή λύση αλλά ακόμα δεν έχουμε αντίστοιχα αποτελέσματα από ανάλογες μελέτες[57]. Τα υγρά μαντηλάκια με ξυλιτόλη με τα οποία μπορούν οι μητέρες να σκουπίζουν τα δόντια των μωρών έχουν δώσει καλά αποτελέσματα σε 2 μελέτες[64],[65], τόσο ως προς την επίπτωση της τερηδόνας όσο και ως προς την σύνθεση της ΟΜΠ. Ωστόσο, είναι πολύ περιορισμένα τα δεδομένα για να μπoρούμε να έχουμε σαφή συμπεράσματα και τεκμηρίωση για την αποτελεσματικότητα τους. Τέλος μια ακόμα πολυόλη, η ερυθριτόλη, έχει μελετηθεί σε 2 μακροχρόνιες μελέτες[70],[61] και κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η χρήση της υπερτερεί της ξυλιτόλης τόσο ως προς την μείωση της τερηδόνας, όσο και ως προς την σύνθεση και τα χαρακτηριστικά της ΟΜΠ. Ένας περιορισμός στην χρήση της ξυλιτόλης είναι η πρόκληση διάρροιας, όταν αυτή δοθεί σε υψηλές δόσεις, ανεπιθύμητη ενέργεια που έχει αναφερθεί ως αρκετά σημαντική [69]. Οι πολυόλες φαίνεται να αποτελούν σήμερα ένα πεδίο με αρκετές προοπτικές και δυνατότητες για έρευνα. Με τα μέχρι τώρα δεδομένα, η χρήση της ξυλιτόλης σε τσίχλες και δισκία είναι τεκμηριωμένη, ενώ η δράση της σε οδοντόκρεμες, σιρόπι μαντηλάκια ή κρέμα τοπικής εφαρμογής είναι υπό διερεύνηση. Καλά σχεδιασμένες μελέτες, θα διευκρινίσουν πλήρως τους μηχανισμούς δράσης και θα καθιερώσουν πρωτόκολλα σχετικά με την δοσολογία και τον καλύτερο τρόπο χρήσης, ιδίως σε συνδυασμό με το φθόριο[70].

Μια άλλη νέα τεχνολογία η οποία φαίνεται να έχει σημαντική αποτελεσματικότητα στην αντιμετώπιση της τερηδόνας είναι η αργινίνη η οποία σε συνδιασμό με bicarbonate και αδιάλυτο ασβέστιο έχουν σημαντική δράση, συμπληρωματική του φθορίου, στην προστασία από την τερηδόνα[71]. Ο μηχανισμός δράσης σχετίζεται με την ρύθμιση του pH χρησιμοποιώντας την μεταβολική οδό αργινίνης – δεϊμινάσης σε μη παθογόνα αργινολυτικά βακτήρια όπως ο S. Sanguis. Οι μικροοργανισμοι αυτοί διασπούν την αργινίνη σε αμμωνία, η οποία εξουδετερώνει τα οξέα μέσα στο υπόστρωμα της ΟΜΠ, σταθεροποιώντας την ισορροπία του βιοϋμενίου[72]. Η συνεχιζόμενη παραγωγή αμμωνίας ανεβάζει το pH ηρεμίας της ΟΜΠ υποβοηθώντας την λειτουργία της επανασβεστίωσης. Επίσης μπορεί να ρυθμίζει και να εξουδετερώνει καλύτερα τις πτώσεις του pH μετά από παρουσία υδατανθράκων στο βιϋμένιο μειώνοντας έτσι την απασβεστίωση των οδοντικών ιστών στην διεπιφάνεια δοντιού – ΟΜΠ. Συνολικά λοιπόν, το σύστημα αργινίνης εμποδίζει τις οικολογικές μεταβολές του βιϋμενίου προς μια ανισορροπία που οδηγεί σε αυξημένη παραγωγή οξέων από τους MS και επομένως βοηθάει στην διατήρηση μιας πιο «υγιούς» ΟΜΠ ακόμα και μετά από την κατανάλωση ζάχαρης.

Πίνακας 3. Κλινικές μελέτες αποτελεσματικότητας της αργινίνης στην πρόληψη και αναχαίτιση της τερηδόνας σε παιδιά και εφήβους

Στον Πίνακα 3, παρουσιάζονται οι κλινικές μελέτες με την χρήση οδοντόκρεμας με αργινίνη, όσον αφορά στην αντιμετώπιση της τερηδόνας σε παιδιά προσχολικής και σχολικής ηλικίας. Σε 3 μεγάλες τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές σε σύνολο 15.000 περίπου παιδιών έχει βρεθεί υπεροχή της φθοριούχου οδοντόκρεμας με 1,5% αργινίνη σε σχέση με την φθοριούχο οδοντόκρεμα χωρίς αργινίνη ακόμα και σε πληθυσμούς με μέτριο/χαμηλό τερηδονικό κίνδυνο. Στα παιδιά σχολικής ηλικίας[73],[78] η μείωση είναι περίπου 20% ενώ στα παιδιά προσχολικής ηλικίας 34-41%[74]. Η δράση του συστήματος της αργινίνης είναι συμπληρωματική εκείνης του φθορίου, παρέχοντας καλύτερα αποτελέσματα στην προστασία από την τερηδόνα και μάλιστα αυτό συμβαίνει μετά από χρήση πάνω από 12 μήνες, όπου προφανώς υπάρχει μεταβολή στην σύνθεση της ΟΜΠ που οδηγεί σε καλύτερα αποτελέσματα.

Η χρήση αργινίνης φαίνεται επίσης να είναι αποτελεσματική όχι μόνο στην πρόληψη αλλά και στην αναχαίτηση της εξέλιξης της τερηδονικής βλάβης. Τρεις μελέτες με χρήση Quantitative Light-induced Fluorescenc (QLF) σε παιδιά σχολικής ηλικίας με αρχόμενες τερηδονικές βλαβες σε λείες επιφάνειες, έδειξαν ότι τα χαρακτηριστικά των βλαβών (έκταση, βάθος) βελτιώθηκαν σημαντικά με την χρήση της οδοντόκρεμας με αργινίνη σε διάστημα 6 μηνών[75],[76], [77].

Παράγοντες που επιδρούν στους οδοντικούς ιστούς

Τα τελευταία χρόνια, έχουν διερευνηθεί διάφοροι παράγοντες επανασβεστίωσης, που αποτελούν κυρίως πηγές βιοδιαθέσιμου ασβεστίου και φωσφόρου και δρουν σε συνέργεια με το φθόριο[79]. Ο πιο τεκμηριωμένος για την αποτελεσματικότητά του τέτοιος παράγοντας είναι το φωσφοπεπτίδιο της καζεΐνης – άμορφο φωσφορικό ασβέστιο (CPP-ACP), ένα νανοσύμπλεγμα που αποτελεί πηγή ιόντων που προάγουν την επανασβεστίωση. Τα νανοπεπτίδια CPP-ACP είναι χημικά σταθερά παρουσία φθορίου και έχει δειχθεί ότι εμποδίζουν την απασβεστίωση και προάγουν την επανασβεστίωση των οδοντικών ιστών[80]. Αρκετές μελέτες in situ αλλά και κλινικές μελέτες έχουν δείξει την αποτελεσματικότητα του παράγοντα όχι μόνο στην πρόληψη αλλά και στην αναχαίτιση της τερηδόνας. Ωστόσο, οι περισσότεροι συγγραφείς συμφωνούν ότι το CPP-ACP πρέπει να εφαρμόζεται μαζί με φθόριο για να εξασφαλίζεται η μέγιστη αποτελεσματικότητα.

Τα νανοπεπτίδια του CCP-ACP είναι ιδιαίτερα διαλυτά στο σάλιο και δημιουργείται έτσι υπερκορεσμός που οδηγεί στην εναπόθεση τους στην υπερουλική ΟΜΠ[81]. Το νανοπεπτίδιο μπορεί να εισέλθει ολόκληρο στην απασβεστιωμένη αδαμαντίνη ή να διαλυθεί μέσα στην ΟΜΠ και να εισέλθουν τα ιόντα του. Η διάλυση αυτή αυξάνει την δραστικότητα των ιόντων ασβεστίου και φωσφόρου καθώς και την διάχυση άλλων ιόντων προς την αδαμντίνη. Στη συνέχεια τα ιόντα αυτά, σχηματίζουν άλατα υδροξυαπατίτη ή φθοριοαπατίτη διατηρώντας την κατεύθυνση της διάχυσης από την ΟΜΠ προς τον οδοντικό ιστό, για όσο διάστημα υπάρχουν διαθέσιμα[82]. Τα νανοπεπτίδια του CCP-ACP που εισέρχονται ολόκληρα στην απασβεστιωμένη αδαμαντίνη θα απελευθερώσουν τα ιόντα τους με πολύπλοκο μηχανισμό που σχετίζεται με τον σχηματισμό των κρυστάλλων υδροξυαπατίτη[83]. Πιστεύεται ότι το CCP που συνδέεται με τους κρυστάλους του απατίτη στην επιφάνεια της βλάβης, διατηρεί ανοιχτές διόδους που επιτρέπουν στα ιόντα να εισέλθουν στα βαθύτερα στρώματα της βλάβης, οδηγώντας έτσι σε επανασβεστίωση σε μεγαλύτερο βάθος. Αυτό μπορεί να βελτιώσει την αισθητική (83) και να κάνει πιο ανθεκτική την επουλωμένη βλάβη[84], και να συντελέσει στην εναπόθεση αλάτων που θα αντέξουν καλύτερα μια μελλοντική τερηδονική προσβολή[85]. Το CPP-ACP είναι βιομιμητικό της λειτουργίας του σάλιου, δεδομένου ότι σταθεροποιεί το ασβέστιο και τα φωσφορικά άλατα με τρόπο παρόμοιο με της σταθερίνης και των πλούσιων σε προλίνη πρωτεϊνών του σάλιου. Έχει εφαρμογή στην αύξηση της επανασβεστιωτικής ικανότητας του σάλιου, είναι ασφαλές αν καταποθεί αφού αποτελεί προϊόν του γάλακτος και μοναδική αντένδειξη στην χρήση του είναι από ασθενείς που έχουν αλλεργία στο γάλα.

Πίνακας 4. Κλινικές μελέτες αποτελεσματικότητας CPP – ACP στην πρόληψη και αναχαίτιση της τερηδόνας σε παιδιά και εφήβους

Στην ανασκόπηση των Cochrane & Reynolds (2012)[82] μελετών in situ και κλινικών μελέτων αναφέρεται ότι «υπάρχει αυξανόμενη επιστημονική τεκμηρίωση που υποστηρίζει την χρήση του CPP-ACP για να ενισχυθεί η δράση του φθορίου στον περιορισμό της απασβετίωσης και στην αύξηση της επανασβετίωσης των αρχόμενων τερηδονικών βλαβών». Στον Πίνακα 4 παρουσιάζονται οι κλινικές μελέτες που έχουν δημοσιευτεί μετά την ανασκόπηση που προαναφέρθηκε. Τα αποτελεσματα επιβεβαιώνουν την σημασία του νανοπεπτιδίου στην επανασβεστίωση των αρχόμενων τερηδονικών βλαβών[86],[88],[90] όχι όμως και την μείωση της τερηδόνας[87],[91]. Επίσης, μελέτη σε εφήβους σχετικά με την κλινική εμφάνιση και την βελτίωση της αισθητικής των λευκών κηλίδων μετά από ορθοδοντική θεραπεία δεν έδειξε υπεροχή του CPP-ACP σε σχέση με την με την συνήθη φροντίδα στο σπίτι μετά από 8 εβδομάδες.

Ένας άλλος παράγοντας επανασβεστίωσης που φαίνεται να είναι υποσχόμενος, είναι το ενεργοποιημένο β-tricalcium phosphate (β-TCP), που επίσης δρα ως πηγή βιοδιαθέσιμων ιόντων που προάγουν την επανασβεστίωση, παρουσία φθορίου [92],[93],[94]. Η υπεροχή του στην παροχή βιοδιαθέσιμων ιόντων οφείλεται στην περιορισμένη διαλυτότητα του σε σχέση με άλλα άλατα ασβεστίου και μέταλλα. Στην χειρουργική έχει χρησιμοποιηθεί για την προαγωγή της οστικής ανακατασκευής σε γναθοπροσωπικές επεμβάσεις και σε ορθοπεδικές εφαρμογές. Παρόλο που η σχετική έρευνα είναι ακόμα μικρή, φαίνεται ότι ο εμπλουτισμός σκευασμάτων φθορίου με β-TCP, μπορεί να οδηγήσει στην καλύτερη επανασβεστίωση αρχόμενων βλαβών και στην δημιουργία κρυστάλλων με μεγαλύτερη αντοχή στα οξέα, από ότι το φθόριο μόνο του[95],[96],[97],[98]. Ωστόσο σε μια in vitro μελέτη το, CPP-ACP έδειξε καλύτερη ικανότητα επανασβεστίωσης σε σχέση με το β-TCP[99],[100]. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει καμία δημοσιευμένη κλινική μελέτη.

Η πιο εξελιγμένη τεχνολογία στον τομέα της επανασβεστίωσης είναι η νανοτεχνολογία. Εκτός από το CPP-ACP, έχουν αναπτυχθεί αρκετά νανομόρια, για την πρόληψη και την αναχαίτιση της τερηδόνας. Αυτά είναι κυρίως νανομόρια υδροξυαπατίτη και ανθρακικού ασβεστίου και έχουν δοκιμαστεί μόνο σε in vitro πειράματα. Ένας περιορισμός που υφίσταται προς το παρόν, είναι ότι οι παραπάνω παράγοντες προάγουν την επανασβεστίωση των επιφανειακών στρωμάτων και όχι του σώματος της τερηδονικής βλάβης. Μια δεύτερη νανοτεχνολογική προσέγγιση είναι οι τεχνικές βιομιμητικής σύνθεσης αδαμαντίνης, που μπορεί να επανορθώσει μια αρχόμενη βλάβη. Παρόλο που φαίνεται ότι αποτελεί μια υποσχόμενη τεχνική, χρειάζεται αρκετή διερεύνηση γιατί ακόμα δεν γνωρίζουμε αρκετά για την ποιότητα των κρυστάλλων που σχηματίζονται, τις μηχανικές τους ιδιότητες και την συμπεριφορά τους σε μια νέα τερηδονική προσβολή. Τέλος, προκειμένου να ξεπεραστεί το πρόβλημα της δευτερογενούς τερηδόνας, που αποτελεί την βασικότερη αιτία αποτυχίας των αποκαταστάσεων, έχουν προστεθεί στις σύνθετες ρητίνες, νανο-ενισχυτικοί παράγοντες που απελευθερώνουν ιόντα (F, Ca, PO4) ή έχουν αντιμικροβιακή δράση. Όλες οι παραπάνω τεχνολογίες δεν έχουν ακόμα κλινικές δοκιμές της αποτελεσματικότητας τους, αλλά τα εργαστηριακά δεδομένα φαίνεται να είναι ενθαρρυντικά[100].

Από τους παράγοντες που αναφέρθηκαν κάποιοι είναι διαθέσιμοι σε εμπορικά σκευάσματα (ξυλιτόλη, προβιοτικά, αργινίνη, CPP-ACP, β-TCP, νανοτεχνολογικά προϊόντα) ή συσκευές (όζον) και κάποια είναι ακόμα σε εργαστηριακό/ερευνητικό επίπεδο (STAP, νανοτεχνολογικά προϊόντα). Ο οδοντίατρος θα πρέπει να είναι ενημερωμένος για τις εξελίξεις, τις δυνατότητες και τους περιορισμούς των νέων τεχνολογιών, για να μπορεί να τις χρησιμοποιήσει προς όφελος του ασθενή, εξατομικεύοντας το προληπτικό και θεραπευτικό σχήμα στις ανάγκες και ιδιαιτερότητες κάθε ασθενή.

Η επιτυχής εφαρμογή κάθε σύγχρονου εξατομικευμένου πρωτοκόλλου αντιμετώπισης της τερηδόνας βασίζεται στην έγκαιρη και σωστή διάγνωση αλλά και στην δυνατότητα παρακολούθησης της εξέλιξης των αρχόμενων βλαβών. Το πιο αξιόπιστο σύστημα που υπάρχει σήμερα, είναι ο δείκτης ICDAS ΙΙ [101], οποίος έχει άμεση εφαρμογή στην κλινική πράξη και όχι μόνο στην επιδημιολογία και στην έρευνα. Ο ICDAS ΙΙ κατηγοριοποιεί τις τερηδονικές βλάβες με βάση την βαρύτητα αλλά και την ενεργότητα (ενεργή/ μη ενεργή βλάβη). Μελέτες έχουν δείξει ότι ο δείκτης είναι ακριβής για την διάγνωση και όχι απλά για την εντόπιση τερηδονικών βλαβών. Παράλληλα η διάγνωση της ενεργότητας με τον ICDAS έχει βρεθεί να είναι ακριβής προγνωστικός δείκτης της εξέλιξης μιας αρχόμενης βλάβης σε κοιλότητα τόσο για νεογιλά όσο και για μόνιμα δόντια[102].

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η υιοθέτηση της φιλοσοφίας πρόληψης και έγκαιρης μη αποκαταστατικής παρέμβασης είναι θεμελιώδης για την πρόοδο προς ένα μέλλον με λιγότερη ή χωρίς τερηδόνα. Η αναγνώριση της σημασίας της πρόληψης έχει οδηγήσει στην χρήση φθοριούχων προϊόντων με τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα ενάντια στην τερηδόνα. Ωστόσο το φθόριο μόνο του δεν είναι τόσο αποτελεσματικό για τον έλεγχο της νόσου σε άτομα υψηλού κινδύνου. Νέοι παράγοντες που δρουν σε συνέργεια με το φθόριο θα επιτρέψουν την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση αρχόμενων βλαβών καθώς και την πρόληψη εμφάνισης νέων. Οι τεχνολογικές εξελίξεις θα πρέπει να συνοδεύονται και από αντίστοιχες αλλαγές στα κλινικά πρωτόκολλα. Παρόλα αυτά πάντα, θα παραμένει θεμελιώδης ο ρόλος του οδοντιάτρου να καθοδηγεί και να υποστηρίζει τους ασθενείς του στην υιοθέτηση καλύτερων πρακτικών καθημερινής στοματικής υγιεινής και συνηθειών που σχετίζονται με καλύτερη γενική υγεία (διατροφή, προβιοτικά κλπ).

Η χρήση καλύτερων διαγνωστικών μέσων, ο προσδιορισμός του τερηδονικού κινδύνου και πάνω απ’ όλα η εφαρμογή ενός εξατομικευμένου προληπτικού και θεραπευτικού σχήματος για την τερηδόνα με την χρήση του φθορίου σε συνδυασμούς με παράγονες που αναφέρθηκαν στην παρούσα ανασκόπηση, μπορεί να οδηγήσει στην καλύτερη αντιμετωπίση της νόσου, βασισμένη σε βιολογικές διαδικάσιες και όχι στην αποκατάσταση μόνο των τερηδονισμένων οδοντικών ιστών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ