Θεραπευτική αντιμετώπιση πλάγιας περιοδοντικής κύστης σε νεαρό ασθενή 8 χρονών: παρουσίαση κλινικού περιστατικού

Κατσούδα Μ.1, Ηλιάδης Α.2, Τσίρλης Α.3, Αναγνώστου Ε.4, Αναστασιάδου Π.5, Αραποστάθης Κ.6

1. Παιδοδοντίατρος

2. Ειδικός Στοματικός Χειρουργός

3. Καθηγητής, Διευθυντής του Εργαστηρίου Οδοντοφατνιακής Χειρουργικής, Χειρουργικής Εμφυτευματολογίας και Ακτινολογίας στο Α.Π.Θ.

4. Ιατρός-Παθολογοανατόμος, Ιστοπαθολογικό Εργαστήριο Οδοντιατρικής Σχολής Α.Π.Θ.

5. Ιστοτεχνολόγος, Ιστοπαθολογικό Εργαστήριο Οδοντιατρικής Σχολής Α.Π.Θ.

6. Επίκουρος Καθηγητής Παιδοδοντιατρικής του Α.Π.Θ.

 

Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης (Α.Π.Θ.)

Η παρούσα εργασία έχει ανακοινωθεί με την μορφή της αναρτημένης ανακοίνωσης στο 25th Congress of the International Association of Pediatric Dentistry τον Ιούνιο του 2015.

 

Η πλάγια περιοδοντική κύστη (ΠΠΚ) χαρακτηρίζεται ως μια οδοντογενής κύστη αναπτυξιακής προέλευσης που εντοπίζεται στην πλάγια επιφάνεια της ρίζας ζωντανού δοντιού. Ο σκοπός της συγκεκριμένης εργασίας είναι διπλός: η σύντομη περιγραφή της βιβλιογραφίας και η παρουσίαση μιας κλινικής περίπτωσης ενός 8χρόνου αγοριού με ΠΠΚ, που αποτελεί πολύ σπάνιο εύρημα σε αυτή την ηλικία, στην περιοχή των άνω κεντρικών τομέων.

Η κλινική εξέταση αποκάλυψε την παρουσία υπερπλαστικής βλάβης στον βλεννογόνο της περιοχής του δοντιού #21, την κινητικότητα των τεσσάρων άνω μόνιμων τομέων και την θετική αντίδραση στις δοκιμασίες ζωτικότητας. Ιστορικό τραύματος δεν αναφέρεται, ενώ από την λήψη πανοραμικής ακτινογραφίας προ δέκα μηνών και τη λήψη μιας οπισθοφατνιακής ακτινογραφίας στην περιοχή την προηγούμενη ημέρα σε νοσοκομειακό περιβάλλον, αποκαλύφθηκε καλά περιγεγραμμένη-σχήματος δακρύου- ακτινοδιαύγαση μεταξύ των ριζών των άνω τομέων(#11,21). Οι ρίζες του αριστερού κεντρικού και πλαγίου τομέα παρουσίαζαν ελαφρά απόκλιση. Μέρος της ακτινολογικής εξέτασης, αποτέλεσε η λήψη νέας οπισθοφατνιακής ακτινογραφίας με τη χρήση κώνου γουταπέρκας στην περιοχή της υπερπλαστικής βλάβης, με σκοπό τον αποκλεισμό οποιαδήποτε φλεγμονώδους αντίδρασης του πολφού. Η οδοντιατρική θεραπεία περιλάμβανε την χειρουργική εκπυρήνιση και την ιστολογική εξέταση του δείγματος, επιβεβαιώνοντας την αρχική διάγνωση της ΠΠΚ. Συμπερασματικά, η ακριβής κλινική και ακτινογραφική εξέταση αποτελεί υψίστης σημασίας για τη σωστή προσέγγιση και διάγνωση.

Λέξεις ευρετηρίου: περιοδοντική κύστη, πλάγια περιοδοντική κύστη, οδοντογενείς κύστεις.

 

Lateral periodontal cyst in a 8 year old male: a case report

Katsouda M., Eliades A., Tsirlis A., Anagnostou E., Anastasiadou P., Arapostathis K.

Lateral periodontal cyst (LPC) is an odontogenic cyst of developmental origin on the lateral periodontal of the root of a vital tooth. The purpose of this study was double: to review the literature of LPC and to describe the clinical case of an 8-year-old boy with a LPC in the upper central incisors, a rare case for his age. Clinical examination revealed a hyperplastic lesion on the mucosa in the area of tooth 21, mobility on the four upper incisors and positive signs in vitality tests. There was no history of trauma. From a panoramic radiograph that the patient had taken 10 months ago and a periapical radiograph in the area of the incisors, that had been performed the previous day in a hospital, were revealed a well-defined solitary oval-shaped radio translucency, localized between the roots of the left central incisor (#21) and the right central incisor (#11). The roots of the left central and lateral incisors were displaced. A cone of gutta-percha was used to receive a new x-ray to exclude any inflammatory lesion of the pulp. The dental treatment was performed under local anesthesia and included the surgical enucleation of the lesion and the histological examination of the specimen, revealing that the lesion was “LPC”. In conclusion, accurate clinical and radiographic examinations should be performed for a correct approach and diagnosis. Differential diagnosis is of a great importance, since misdiagnosis may lead to unnecessary or incorrect treatment of the lesion.

Keywords: lateral periodontal cyst, developmental odontogenic cyst, jaw cysts

 

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η πλάγια περιοδοντική κύστη (ΠΠΚ) χαρακτηρίζεται ως μία ασυνήθης καλά περιγεγραμμένη βλάβη, μη κερατινοποιημένη, με εντόπιση στη σπογγώδη μοίρα της φατνιακής απόφυσης, σε εγγύτητα ή ανάμεσα στις ρίζες δύο παρακείμενων ζωντανών δοντιών[1],[2]. Η συχνότητα εμφάνισης της κυμαίνεται από 0.8% μέχρι 1.5% με πιο συχνή εντόπιση την περιοχή των κυνοδόντων-προγομφίων της κάτω γνάθου (88% κάτω γνάθος και 12% άνω γνάθος)[2],-[6]. Δεν έχει γίνει αναφορά για την παρουσία ΠΠΚ στην περιοχή των γομφίων άνω και κάτω γνάθου, ενώ αναφέρονται λίγες περιπτώσεις που αφορούν την περιοχή των τομέων[3]. Η ΠΠΚ αφορά κυρίως άτομα που διανύουν την πέμπτη με έβδομη δεκαετία της ζωής τους, με την έκτη δεκαετία να κυριαρχεί[5]. Περιστασιακά, μπορεί να εκδηλωθεί και σε ηλικίες κάτω των τριάντα ετών[7],[8], ενώ είναι εξαιρετικά σπάνια η εκδήλωση της ΠΠΚ στη παιδική και εφηβική ηλικία[9],[10]. Στη βιβλιογραφία, έχουν αναφερθεί μόνο δυο περιστατικά ΠΠΚ σε παιδιά ηλικίας κάτω των δεκαπέντε ετών, το ένα εκ των οποίων περιγράφει την παρουσία αμφίπλευρης ΠΠΚ σε αγόρι ηλικίας 14 ετών μεταξύ των δύο άνω κεντρικών και πλαγίων τομέων, ενώ το δεύτερο την παρουσία ΠΠΚ μεταξύ των άνω προγομφίων σε κορίτσι ηλικίας 13 ετών[9],[10]. Οι Carter και συν., βρήκαν ότι ο μέσος όρος ηλικίας με ΠΠΚ για τους άντρες ήταν 58.2 έτη και για τις γυναίκες 40.5 έτη[11]. Τέλος, όσον αφορά το φύλο και τη φυλή, οι Cohen και συν. υποστηρίζουν ότι δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά[12]. Άλλοι ερευνητές, όπως ο Altini και ο Shear επισημαίνουν την ελαφρά επικράτηση του αντρικού φύλου[2],[5]. Ο σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να περιγραφεί ένα σπάνιο περιστατικό αγοριού ηλικίας 8 ετών όπου με βάση τα κλινικά και ακτινογραφικά ευρήματα τέθηκε η διάγνωση και η αντιμετώπιση μιας πλάγιας περιοδοντικής κύστης και να πραγματοποιηθεί μια σύντομη αναφορά της σύγχρονης βιβλιογραφίας ως προς την αιτιοπαθογένεια, τη διαφοροδιάγνωση, τη θεραπεία και την πρόγνωσή της.

Κλινική εικόνα

Οι ΠΠΚ στην πλειονότητα τους δεν συσχετίζονται με έκδηλα κλινικά χαρακτηριστικά που θα οδηγήσουν στην άμεση διάγνωση τους. Περισσότερο από το ένα τρίτο των περιπτώσεων είναι ασυμπτωματικές και αποτελούν τυχαίο ακτινογραφικό εύρημα[2],[5],[12]. Πιθανή είναι όμως και η παρουσία μικρού οιδήματος μαλακών μορίων κυρίως στην περιοχή της μεσοδόντιας θηλής που είναι αποτέλεσμα διάτασης του υποκείμενου οστού[3],[13],[14]. Έχουν αναφερθεί και περιπτώσεις μελανής απόχρωσης του οιδήματος[14]. Στην βιβλιογραφία, αναφέρεται και η εκδήλωση πόνου, ευαισθησίας στην ψηλάφηση καθώς και παρουσία συριγγίου[11]. Τα συσχετιζόμενα δόντια ανταποκρίνονται θετικά στις δοκιμασίες ζωτικότητας με εξαίρεση των περιπτώσεων όπου συνυπάρχουν και δευτερογενείς λόγοι νέκρωσης τους[14.

Ακτινογραφική εικόνα

Η ΠΠΚ περιγράφεται ως μια καλά περιγεγραμμένη μικρού μεγέθους (συνήθως μικρότερη του 1εκατοστού) σφαιρικού ή “σταγόνα από δάκρυ” σχήματος ακτινοδιαυγαστική βλάβη. Περιβάλλεται από ακτινοσκιερά όρια και εντοπίζεται στην πλάγια επιφάνεια του δοντιού κατά μήκος της ρίζας του(από τον ανατομικό αυχένα μέχρι το ακρορρίζιο)[2],[5]. Απόκλιση των ριζών των παρακείμενων δοντιών μπορεί να παρατηρηθεί ειδικά σε μεγάλης έκτασης βλάβης αλλά δεν έχουν αναφερθεί περιπτώσεις απορρόφησης αυτών[15]. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η ΠΠΚ παρουσιάζεται ακτινογραφικά ως μονόχωρη βλάβη ακόμη και στις περιπτώσεις παρουσίας της πολυκυστικής παραλλαγής της που ονομάζεται βοτρυοειδής οδοντογενής κύστη. Η πολυκυστική φύση της διαπιστώνεται ιστολογικά και όχι ακτινογραφικά, χωρίς να αποκλείεται και η εμφάνιση ακτινογραφικά πολύχωρης βλάβης[3],[13],[16].

Ιστοπαθολογικά ευρήματα

Η ΠΠΚ ιστοπαθολογικά αποτελεί μια κυστική κοιλότητα που περιβάλλεται από μια κάψα πυκνού ινώδους συνδετικού ιστού με απουσία στοιχείων φλεγμονής[7],[14],[17]. Το επιθήλιο που επενδύει την κάψα χαρακτηρίζεται ως λεπτό και μη κερατινοποιημένο και αποτελείται από μια έως πέντε σειρές κυττάρων παρόμοιας μορφής με το λεπτυθέν επιθήλιο της αδαμαντίνης[7],[13]. Σύμφωνα με τους Wysocki και Cohen, το επιθήλιο μπορεί να διαχωριστεί από την κάψα[7],[12]. Το επιθήλιο επίσης μπορεί να παρουσιάζει παχύνσεις που καλούνται επιθηλιακές πλάκες στις οποίες περιέχονται διαυγή κύτταρα πλούσια σε γλυκογόνο[18]. Σύμφωνα με τον Redman, η ΠΠΚ μπορεί να αποτελεί συνέχεια ή να συσχετίζεται στενά με την περιοδοντική μεμβράνη[19].Σύμφωνα με τους Altini και Shear, υπάρχουν 3 διαφορετικές μορφές της ΠΚΚ με κριτήριο την μορφολογική-ιστολογική τους εικόνα: (1) η μονοκυστική ΠΠΚ, (2) η πολυκυστική όπου δύο ή περισσότερες κύστεις περιέχονται σε μια στρογγυλή ή οβάλ κάψα και (3) την βοτρυοειδή κύστη που αποτελείται από διάφορες κυστικές κοιλότητες ποικίλου μεγέθους και διαχωρίζονται μεταξύ τους από ινώδη ιστό[2]. Η ταξινόμηση αυτή μας ενδιαφέρει κυρίως για την αντιμετώπιση και την πρόγνωση καθώς οι πολυκυστικού τύπου μορφές απαιτούν λεπτότερους χειρισμούς[13]. Η τελική διάγνωση της ΠΚΚ θα πρέπει να βασίζεται στο οδοντιατρικό ιστορικό, την κλινική και ακτινογραφική εικόνα καθώς παρουσιάζει χαρακτηριστικά σημεία που θα διευκολύνουν την διαφοροδιάγνωση της από άλλες παθολογικές καταστάσεις ενδοδοντικής ή περιοδοντολογικής προέλευσης όπως οι βοτροοειδείς οδοντογενείς κύστεις, οι σιαλοοδοντογενείς και τέλος οι ουλικές κύστεις των ενηλίκων[18],[20].

 

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

Ιστορικό

Νεαρός ασθενής ηλικίας 8 ετών, με ελεύθερο ιατρικό ιστορικό, προσήλθε στην Μεταπτυχιακή Κλινική της Παιδοδοντιατρικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης ως επείγον περιστατικό μετά από παραπομπή από το οδοντιατρικό τμήμα νοσοκομειακής κλινικής λόγω έντονου πόνου και παρουσίας συριγγίου στην περιοχή του μόνιμου άνω αριστερού κεντρικού τομέα (#21).(Εικ.1)Στο οδοντιατρικό του ιστορικό, ο ασθενής αναφέρει ιστορικό πόνου και οιδήματος προ 10 μηνών που οδήγησαν στην λήψη πανοραμικής ακτινογραφίας (Εικ.2) και αντιμικροβιακής αγωγής μετά από παρότρυνση του τότε γενικού οδοντιάτρου. Για αδιευκρίνιστους λόγους, διάγνωση και θεραπεία δεν πραγματοποιήθηκε σύμφωνα με τους γονείς του ασθενούς. Στην επίσκεψη τους, στην νοσοκομειακή κλινική πραγματοποιήθηκε λήψη οπισθοφατνιακής ακτινογραφίας της περιοχής των άνω τομέων. (Εικ. 3)

Εικόνα 1. Κλινική εικόνα ασθενή ηλικίας 8 ετών. Παρουσία συριγγίου στην περιοχή του μόνιμου άνω αριστερού κεντρικού τομέα (#21).

Εικόνα 2. Πανοραμική ακτινογραφία του ασθενή.

Εικόνα 3. Οπισθοφατνιακή ακτινογραφία της περιοχής των άνω τομέων

 

Κλινική και ακτινογραφική εξέταση

Η κλινική εξέταση αποκάλυψε την ύπαρξη υπερπλαστικής βλάβης στον παρειακό βλεννογόνο της περιοχής του δοντιού 21 υπό μορφή συριγγίου, την παθολογική κινητικότητα των τεσσάρων άνω τομέων και την θετική αντίδραση αυτών στις δοκιμασίες ζωτικότητας (ψυχρό και ηλεκτρικό). Ιστορικό τραύματος δεν αναφέρεται ενώ ο ασθενής είχε καλή στοματική υγεία. Από την πανοραμική και οπισθοφατνιακή ακτινογραφία της περιοχής αποκαλύφθηκε μια καλά περιγεγραμμένη μονήρης ακτινοδιαυγαστική βλάβη, σχήματος οβάλ-σταγόνα από δάκρυ, μεταξύ των ριζών του αριστερού κεντρικού τομέα (#21) και το δεξιού κεντρικού τομέα (#11). (Εικ.2,3) Οι ρίζες του αριστερού κεντρικού και πλαγίου τομέα παρουσίαζαν ελαφρά απόκλιση. Μέρος της ακτινολογικής εξέτασης, αποτέλεσε η λήψη νέας οπισθοφατνιακής ακτινογραφίας με τη χρήση κώνου γουταπέρκας στην περιοχή της υπερπλαστικής βλάβης, με σκοπό τον αποκλεισμό οποιαδήποτε φλεγμονώδους αντίδρασης του πολφού. (Εικ.4)

Εικόνα 4. Χρήση κώνου γουταπέρκας στην περιοχή του συριγγίου για τη λήψη νέας οπισθοφατνιακής ακτινογραφίας. Δεν παρατηρείται επικοινωνία του συριγγίου και του τοιχώματος της κυστής πιθανόν λόγω της χρονιότητας του συριγγίου (αντί αποστήματος) και των υποτροπών αυτού που μπορεί να οδήγησαν στη δημιουργία επαναπρόσφυσης στην περιοχή.

 

Διάγνωση και αντιμετώπιση

Παρά την ασυμφωνία ως προς την ηλικία εμφάνισης και την θέση εντόπισης, τα κλινικά και ακτινογραφικά ευρήματα της βλάβης παρέπεμπαν σε πιθανή διάγνωση ΠΠΚ. Αποφασίστηκε λοιπόν η χειρουργική εκπυρήνιση της βλάβης και η μετεγχειρητική ιστολογική εξέταση του δείγματος.

Μετά την επαρκή τοπική αναισθησία της περιοχής(1½ αμπούλας αρτικαΐνης 1:80.000), πραγματοποιήθηκε προστομιακός κρημνός, ανεστραμμένου L σχήματος και αποκόλληση του βλεννογονοπεριόστεου. Με σκοπό την πρόσβαση στην ενδοοστική βλάβη δημιουργήθηκε οστικό παράθυρο ικανοποιητικού μεγέθους ώστε να μπορεί να πραγματοποιηθεί ολική εκπυρήνιση της κύστης. Την αφαίρεση της βλάβης ακολούθησαν πλύσεις της κοιλότητας με φυσιολογικό ορό, επανατοποθέτηση του κρημνού και συρραφή του με διακεκομμένες ραφές (ράμμα μετάξι Νο 3-0). (Εικ.5)

Εικόνα 5: Στάδια χειρουργικής εκπυρήνισης της κύστης.

 

Η κυστική αλλοίωση, μεγέθους 0.8x0.4x0.4cm, απεστάλη για ιστολογική εξέταση. Σύμφωνα με την μικροσκοπική περιγραφή, επρόκειτο για μια καλοήθη κυστική βλάβη, με εκτεταμένη επιθηλιακή απογύμνωση. Εστιακά, η κύστη επενδύεται από τρεις με τέσσερεις στίχους πλακώδων ή κυβοκυλινδρικών κυττάρων, χωρίς ατυπίες. Τέλος, το τοίχωμα της κύστης είναι ινώδες, με εστιακές λεμφοκυτταρικές διηθήσεις πιθανόν λόγω της χρονιότητας της βλάβης και των πιθανών υποτροπών αυτής.(Εικ.6-8) Τα ιστολογικά ευρήματα επιβεβαίωσαν την αρχική διάγνωση της πλάγιας περιοδοντικής κύστης, απορρίπτοντας την πιθανότητα ύπαρξης φλεγμονώδους αιτιολογίας πλάγιας περιρριζικής κύστης, οδοντογενούς κερατινοκύστης ή οδοντογενούς όγκου.

Εικόνες 6-8. Ιστολογικές εικόνες με εκτεταμένη επιθηλιακή απογύμνωση, παρουσία 3-4 στίχων πλακώδων ή κυβοκυλινδρικών κυττάρων, χωρίς ατυπίες.

 

Η αφαίρεση των ραμμάτων πραγματοποιήθηκε μια εβδομάδα μετά την χειρουργική επέμβαση, με φυσιολογική επούλωση και χωρίς επιπλοκές. Στον 6μηνιαίο επανέλεγχο, παρατηρήθηκε επούλωση του συριγγίου κλινικά και περιορισμός της ακτινοδιαυγαστικής περιοχής ακτινογραφικά (Εικ.9). Τα δόντια παρέμεναν ασυμπτωματικά με φυσιολογική αντίδραση στις δοκιμασίες πολφού. Δεν ήταν δυνατή η περαιτέρω παρακολούθηση του περιστατικού λόγω μετοίκησης του ασθενούς στο εξωτερικό. Η περιγραφείσα όμως κλινική και ακτινογραφική εικόνα του 6μηνιαίου επανελέγχου υποδηλώνει την καλή πορεία επούλωσης της περιοχής.

Εικόνα 9. Ακτινογραφική εικόνα στους 6 μήνες

 

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η αιτιοπαθογένεια της ΠΠΚ δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως. Γενετικοί, τοπικοί περιβαλλοντικοί παράγοντες (ιστορικό τραύματος) καθώς και ορμονολογικοί παράγοντες μπορούν να συσχετιστούν με τη δημιουργία ΠΠΚ[2],[21]. Τα διαυγή κύτταρα της ΠΠΚ εμφανίζουν παρόμοια κυτταρική αρχιτεκτονική με τα κύτταρα που προέρχονται από εμβρυϊκά υπολείμματα του οδοντικού επιθηλίου, επιβεβαιώνοντας έτσι την οδοντογενή προέλευση της[2],[3],[11],[22]. Το πρόβλημα όμως που δημιουργείται αφορά την πηγή προέλευσης του οδοντογενούς επιθηλίου[18]. Σύμφωνα με τους Angelopoulou και Angelopoulοs υπάρχουν τρεις πιθανές θεωρίες που εξηγούν καλύτερα τον σχηματισμό των ΠΠΚ: α)το λεπτυθέν επιθήλιο της αδαμαντίνης, β) τα επιθηλιακά υπολείμματα της οδοντικής ταινίας και γ) τα επιθηλιακά υπολείμματα του Μalassez[14].

Σύμφωνα με την πρώτη θεωρία, οι Altin και Shear υποστηρίζουν την ύπαρξη πολλών μορφολογικών-ιστολογικών ομοιοτήτων μεταξύ του λεπτυθέν επιθηλίου της αδαμαντίνης και του επιθηλίου των ΠΠΚ. Μετά την ολοκλήρωση της ανατολής του δοντιού, είναι πιθανόν κύτταρα του οδοντοθυλακίου να παραμείνουν στην πλάγια περιοχή της ρίζας του δοντιού και να οδηγήσουν στο σχηματισμό της ΠΠΚ, όπως ακριβώς συμβαίνει και στις οδοντοφόρες κύστεις[2].

Η δεύτερη θεωρία σχετίζεται με την δημιουργία της ΠΠΚ από τα επιθηλιακά υπολείμματα της οδοντικής ταινίας καθώς η ιστοπαθολογική εικόνα της ΠΠΚ χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη διαυγών κυττάρων πλούσιων σε γλυκογόνο που επίσης εντοπίζεται στην οδοντική ταινία[7].

Τέλος, σύμφωνα με την τρίτη θεωρία, παρά τα ελλιπή στοιχεία της βιβλιογραφίας, υποστηρίζεται ότι η ΠΠΚ σχηματίζεται από τα επιθηλιακά υπολείμματα του Malassez λόγω της εντόπισης αυτών στην επιφάνεια της ρίζας του δοντιού στην περιοχή δημιουργίας της[2],[23].

Άλλες θεωρίες που σχετίζονται με την παθογένεση της ΠΠΚ είναι η παραμονή μιας ήδη υπάρχουσας οδοντοφόρους κύστης μετά την ανατολή του δοντιού καθώς και η πιθανή προέλευση της ως αρχέγονης κύστης ενός υπεράριθμου οδοντικού σπέρματος[24],[25]. Η τελευταία θεωρία υποστηρίζεται από τον υψηλό επιπολασμό της ΠΠΚ στην περιοχή του προγομφίου της κάτω γνάθου και τον αυξημένο αριθμό υπεράριθμων δοντιών στην ίδια περιοχή[26],[27].

Τα ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά της ΠΠΚ είναι συνήθως αρκετά για να επιτρέψουν τη διαφοροδιάγνωση από άλλες κυστικές αλλοιώσεις που παρουσιάζονται στην ίδια θέση και μπορεί να φέρουν την ίδια κλινική και ακτινογραφική εικόνα[13]. Η διαφορική διάγνωση της ΠΚΚ πρέπει να γίνεται ανάμεσα σε δυο ευρείες κατηγορίες: α. τις αναπτυξιακές οδοντογενείς κύστεις όπως την ουλική κύστη των ενηλίκων, τις οδοντογενείς κερατινοκύστεις, τις πλάγιες οδοντοφόρες κύστεις καθώς και ορισμένους οδοντογενείς όγκους όπως το αδαμαντινοβλάστωμα και τα οδοντώματα πριν την ενασβεστίωση[3],[28] και β. τις φλεγμονώδεις κύστεις όπως τις φλεγμονώδεις παράπλευρες κύστεις[18].

Όσον αφορά τις ουλικές κύστεις των ενηλίκων παρουσιάζουν την ίδια ιστογένεση, τα ίδια κλινικά χαρακτηριστικά και θέση έδρασης όπως η ΠΠΚ, αλλά τα υπολείμματα του οδοντογενούς επιθηλίου εμφανίζονται στους μαλακούς ιστούς και όχι στα οστά, συνεπώς δεν υπάρχουν ακτινογραφικά ευρήματα[29]. Οι οδοντογενείς κερατινοκύστεις χαρακτηρίζονται από επιθετική μορφή εξέλιξης και παρουσιάζουν αυξημένη πιθανότητα επανεμφάνισης μετά την χειρουργική αφαίρεση[6]. Οι οδοντοφόρες κύστεις πάντα σχετίζονται με την ύπαρξη έγκλειστου δοντιού, συνήθως τρίτου γομφίου[30]. Υψίστης σημασίας είναι η διαφορική διάγνωση της ΠΠΚ από την πλάγια περιρριζική κύστη πολφικής αιτιολογίας που χαρακτηρίζεται από αρνητικά ευρήματα στις δοκιμασίες ζωτικότητας. Λανθασμένη διάγνωση μπορεί να οδηγήσει σε άσκοπη ενδοδοντική θεραπεία παρακείμενων δοντιών[30]. Τέλος, διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνεται από την φλεγμονώδη παράπλευρη κύστη στην οποία συνυπάρχει φλεγμονή του περιρριζίου[20].

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της ΠΠΚ περιλαμβάνει κατά κύριο λόγο την χειρουργική εκπυρήνιση της κύστης, επιτρέποντας την πλήρη οστική επούλωση της ενδοοστικής βλάβης να επέλθει σε δεύτερο χρόνο αυθόρμητα και φυσιολογικά. Mείωση του χρόνου επούλωσης φαίνεται να μπορεί να επέλθει με τη συνδυαστική χρήση της χειρουργικής τεχνικής και του διοδικού laser[31]. Στην βιβλιογραφία έxουν προταθεί η χρήση οστικών μοσχευμάτων και μεμβράνης κολλαγόνου με ενθαρρυντικά αποτελέσματα17,[30],[32],[33]. Στο παρόν περιστατικό, δεν κρίθηκε αναγκαία η χρήση οστικού μοσχεύματος λόγω του νεαρού της ηλικίας του ασθενούς. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής διαδικασίας να μην τραυματιστούν οι ρίζες των παρακείμενων δοντιών. Τέλος, οποιαδήποτε ενδοδοντική ή περιοδοντική θεραπευτική παρέμβαση θεωρείται περιττή και πρέπει να αποφεύγεται, εφόσον έχει πραγματοποιηθεί η σωστή διάγνωση και η χρήση κατάλληλων βοηθητικών διαγνωστικών μέσων (δοκιμασίες ζωτικότητας)[11],[13],[17].

Σε γενικές γραμμές, η πρόγνωση των ΠΠΚ , μονοκυστικού αλλά και πολυκυστικού τύπου, θεωρείται καλή με ποσοστό υποτροπής της τάξεως του 3% με 4% [5],[11]. Αν και στην βιβλιογραφία, στις περισσότερες αναφορές περιστατικών ΠΠΚ, ο χρόνος παρακολούθησης είναι είτε ελλιπής είτε περιορισμένος, με αποτέλεσμα να μην γνωρίζουμε τον πραγματικό αριθμό υποτροπών, γίνεται αναφορά υποτροπών ακόμη και μετά από δεκαετίες, με τις βοτρυοειδείς οδοντογενείς κύστεις να εμφανίζουν τα υψηλότερα ποσοστά (17%). Αυτό μπορεί να οφείλεται στο γεγονός ότι η ολική χειρουργική εκπυρήνιση των πολυκυστικών βλαβών είναι πιο δύσκολη[13]. Τέλος, οι Rasmusson και συν. αναφέρουν αυξητικό ρυθμό υποτροπής των ΠΠΚ της τάξεως του 0.7mm το χρόνο[5].

Συμπεράσματα

Η ΠΠΚ είναι σπάνια μορφή, ιδιαίτερα στην παιδική και εφηβική ηλικία, αναπτυξιακής προέλευσης οδοντογενούς κύστη στην πλάγια περιοχή της ρίζας ενός δοντιού. Συνήθως αποτελεί τυχαίο κλινικό εύρημα, αλλά μπορεί να δώσει και κλινικά συμπτώματα όπως στην περίπτωση που προαναφέραμε. Η αιτιολογία της παραμένει άγνωστη, αλλά με τη σωστή θεραπευτική παρέμβαση και την αποφυγή λανθασμένων χειρισμών, η πρόγνωση της θεωρείται καλή.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ