Διαμινικός Φθοριούχος Άργυρος (Silver Diamine Fluoride-SDF). Βιβλιογραφική ανασκόπηση και κλινική εφαρμογή στα παιδιά

Χατζημάρκου Σ.*, Κωτσαντή Μ.*, Βαδιάκας Γ.**

* Χειρουργός Οδοντίατρος, Απόφοιτος ΕΚΠΑ

** Επίκουρος Καθηγητής Παιδοδοντιατρικής, ΕΚΠΑ

Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Οδοντιατρική Σχολή

Αυτή η βιβλιογραφική ανασκόπηση έχει ως στόχο την κριτική συλλογή και εκτίμηση των στοιχείων που είναι διαθέσιμα για τον Φθοριούχο Διαμινικό Άργυρο (SDF).Συγκεκριμένα, αναλύεται ο τρόπος δράσης, οι ενδείξεις και αντενδείξεις, τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα καθώς και η κλινική εφαρμογή και αποτελεσματικότητα του υλικού στα μικρά παιδιά σε σύγκριση με άλλες μεθόδους. Μέσω της αναχαίτισης και πρόληψης της τερηδόνας, το SDF προσφέρει έναν εναλλακτικό τρόπο φροντίδας για ασθενείς που δεν έχουν άμεση πρόσβαση στην συνηθισμένη οδοντιατρική θεραπεία. Επιπρόσθετα, παρουσιάζει αντιμικροβιακές ιδιότητες, μειώνει την ανάπτυξη τερηδονογόνων βακτηρίων και αναστέλλει την απομεταλλικοποίηση και προωθεί την επαναμεταλλικοποίηση της αδαμαντίνης και οδοντίνης. Τέλος, ελέγχει την αποσάθρωση του κολλαγόνου της οδοντίνης. Αν και η θεραπεία δεν στερείται μειονεκτημάτων, αυτή η ανασκόπηση καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η εφαρμογή του SDF είναι πολλά υποσχόμενη για την αναχαίτιση και την πρόληψη της τερηδονικής διαδικασίας τόσο στη νεογιλή όσο και στη μόνιμη οδοντοφυΐα. Χρειάζονται ωστόσο πιο ενδελεχείς και μακροχρόνιες κλινικές μελέτες για να καθιερωθεί ένα σταθερό πρωτόκολλο χρήσης.

Λέξεις ευρετηρίου: φθοριούχος διαμινικός άργυρος, οδοντική τερηδόνα, παιδιά, πρόληψη

Silver Diamine Fluoride (SDF). Review of the literature and clinical application in children

Chatzimarkou S., Kotsanti M., Vadiakas G.

This review article aims to critically appraise the available evidence on SDF. Specifically, the mechanism of action, the indications and the contraindications, the advantages and the disadvantages as well as the clinical application and clinical efficacy on young children of the product are analyzed and compared to other methods. By arresting and preventing caries, SDF offers an alternate care path for patients for whom traditional restorative treatment is not immediately available. SDF is a bactericidal agent and reduces the growth of cariogenic bacteria. It inhibits demineralization and promotes the remineralization of demineralized enamel and dentine. It also hampers degradation of the dentine collagen. Although SDF has its disadvantages, the review suggests that it has the potential to be a promising therapeutic and preventive approach both for the deciduous and the permanent dentition. More thorough and long-term clinical trials are needed in order to establish a standard protocol of use.

Παρά την πρόοδο στην οδοντιατρική φροντίδα που έχει σημειωθεί τις τελευταίες δεκαετίες, η αθεράπευτη τερηδόνα στα παιδιά, ιδιαίτερα προσχολικής ηλικίας, έχει πάρει μεγάλες διαστάσεις παγκοσμίως[1],[2] και η αντιμετώπισή της αποτελεί πρόκληση τόσο για τον κλινικό όσο και από άποψη δημόσιας υγείας[3],[4]. Στην Ελλάδα το ποσοστό των παιδιών ελεύθερων τερηδόνας μειώνεται με την πάροδο της ηλικίας και ανέρχεται στο 57% στην ηλικία των 5 ετών, στο 37% και 29% στην ηλικία των 12 και 15 ετών, αντίστοιχα[5].Παιδιά από χαμηλότερα κοινωνικο-οικονομικά στρώματα επηρεάζονται δυσανάλογα[6]-[7] καθώς και η συχνότητα της τερηδόνας είναι σημαντικά υψηλότερη[5]-[8] ενώ η συνηθισμένη οδοντιατρική θεραπεία που απαιτεί εξελιγμένο οδοντιατρικό εξοπλισμό και καλά εκπαιδευμένο οδοντιατρικό προσωπικό είναι είτε δύσκολα προσβάσιμη είτε οικονομικά δυσβάστακτη[9],[10],[11],[12][13] Επιπλέον, η αποκατάσταση των τερηδονικών βλαβών απαιτεί τη συνεργασία του ασθενή, γεγονός το οποίο αποτελεί άλλη μία πρόκληση στη θεραπεία μικρών παιδιών και ατόμων με ειδικές ανάγκες. Η πρακτική του φαρμακευτικού ελέγχου συμπεριφοράς αυτών των ασθενών (π.χ. γενική αναισθησία) απαιτεί εξειδικευμένο οδοντίατρο ο οποίος έχει εκπαιδευθεί κατάλληλα, συχνά καθυστερεί ή δεν είναι προσβάσιμη, αυξάνει δυσανάλογα το κόστος θεραπείας, ενώ συχνά δε γίνεται αποδεκτή από το γονέα σαν τρόπος θεραπείας λόγω πλημμελούς ενημέρωσης[9],[12],[14],[15],[16],[17]. Αυτές οι παράμετροι συνεπώς οδηγούν συχνά σε αποκλεισμό ενός σημαντικού τμήματος του πληθυσμού από την οδοντιατρική περίθαλψη. Η τερηδόνα, αν αφεθεί χωρίς θεραπεία, ιδιαίτερα στο νεογιλό φραγμό, εξελίσσεται με γοργό ρυθμό επηρεάζοντας την ποιότητα ζωής των παιδιών αφού έχει επίπτωση στην λήψη τροφής, τον ύπνο, τις καθημερινές δραστηριότητες, την αυτοπεποίθηση, ενώ σε ακραίες περιπτώσεις μπορεί να αποβεί επικίνδυνη για τη ζωή[18],[19],[20],[21]. Καθίσταται λοιπόν φανερή η ανάγκη για εναλλακτικές κλινικές μεθόδους για την αντιμετώπιση της τερηδόνας στο σύνολο του παιδικού πληθυσμού, που να είναι εύκολα εφαρμόσιμες, οικονομικά προσβάσιμες, αποδεκτές από το γονέα και ανεκτές από το παιδί[22]. Τα τελευταία χρόνια η πρακτική της επαναμεταλλικοποίησης των τερηδονικών βλαβών η οποία ακολουθεί τη φιλοσοφία της ελάχιστης δυνατής παρέμβασης στην αντιμετώπιση της τερηδόνας κερδίζει ολοένα έδαφος[22],[23]. Ανάμεσα στις διαθέσιμες μεθόδους, η επαγγελματική τοπική εφαρμογή φθορίου αποτελεί μέρος του βασικού προγράμματος παροχής στοματικής φροντίδας[24], ενώ τα τελευταία χρόνια έχει προταθεί η χρήση του φθοριούχου διαμινικού αργύρου (silver diamine fluoride-SDF) για την αντιμετώπιση των τερηδονικών βλαβών[25],[26][Πίνακας 1]. Το ενδιαφέρον για το SDF επικεντρώνεται σε κάποια βασικά χαρακτηριστικά του που είναι η αντιμικροβιακή του δράση και η μη επεμβατική και απλή διαδικασία τοποθέτησής του. Σκοπός της παρούσας βιβλιογραφικής ανασκόπησης είναι η κριτική αναφορά στο SDF, όσον αφορά το μηχανισμό δράσης, τις ενδείξεις, την κλινική εφαρμογή και την κλινική αποτελεσματικότητα συγκριτικά με άλλες μεθόδους.

Φθοριούχος διαμινικός άργυρος (SDF)

Ο φθοριούχος διαμινικός άργυρος (SDF) είναι άχρωμο διάλυμα αμμωνίας που περιέχει άργυρο και ιόντα φθορίου. O ουδέτερος φθοριούχος άργυρος είναι ασταθής, ενώ όταν διαλύεται σε νερό που περιέχει αμμωνία σχηματίζεται ένα πιο σταθερό ιόν[27]. Ιστορικά ο άργυρος χρησιμοποιήθηκε από το 1800 τόσο στην ιατρική όσο και στην οδοντιατρική λόγω των αντιμικροβιακών, αντιτερηδονογόνων αλλά και αντιρρευματικών του ιδιοτήτων[28. Στη συνέχεια η χρήση του περιορίστηκε λόγω της εξάπλωσης της πενικιλίνης και των αντιβιοτικών, ενώ σήμερα, γίνεται και πάλι ευρέως διαδεδομένος ως αντιμικροβιακός παράγοντας λόγω του ευρέως φάσματος δράσης του, της χαμηλής τοξικότητας καθώς και της έλλειψης βακτηριακής αντοχής απέναντι του σε αντίθεση με αρκετά αντιβιοτικά. Το SDF χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά για θεραπευτικούς σκοπούς το 1960 στην Ιαπωνία[29] ενώ το πρώτο σκεύασμα για οδοντιατρική χρήση στην Αμερική εγκρίθηκε το 2014.

Μηχανισμός δράσης

Ενώσεις του αργύρου, όπως ο φθοριούχος άργυρος (AgF) έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως στην οδοντιατρική λόγω των αντιμικροβιακών ιδιοτήτων τους. Έχουν προταθεί διάφοροι μηχανισμοί που περιγράφουν την επίδραση του αργύρου. Μελέτες έχουν δείξει ότι ο άργυρος αλληλεπιδρά με τις σουλφυδρυλικές ομάδες των πρωτεϊνών και με το DNA, αλλάζοντας τους δεσμούς υδρογόνου και εμποδίζοντας έτσι το ξετύλιγμα της διπλής έλικας του DNA, την σύνθεση του κυτταρικού τοιχώματος και την κυτταρική διαίρεση[30],[31]. Σε μακροσκοπικό επίπεδο, αυτές οι αλληλεπιδράσεις οδηγούν σε μείωση της βιωσιμότητας των βακτηρίων και την δημιουργία πλάκας[32]. Ο κεντρικός μηχανισμός πίσω από τις ποικίλες επιδράσεις του αργύρου είναι η αλληλεπίδραση του , σύμφωνα με την χημική αντίδραση (1), με την θειολική ομάδα:

R− SH + AgX → R− S − Ag + HX (1)

όπου με R αναπαριστούνται κυρίως αμινοξέα η νουκλεικά οξέα και με Χ ένα ανιόν. Αυτή η χημική αντίδραση ερμηνεύει πως ο άργυρος μπορεί να αλληλεπιδρά σε χημικό επίπεδο με τα βακτήρια, που αποτελούν πρωτογενή αιτιολογικό παράγοντα της τερηδόνας, και έτσι να εμποδίζει την ανάπτυξη και εξάπλωσή της[33].

Μελέτες γύρω από τον μηχανισμό δράσης του SDF έχουν καταλήξει στους εξής πιθανούς τρόπους με τους οποίους το SDF επιδρά στην ανάπτυξη της τερηδόνας:

Ο πρώτος μηχανισμός αφορά την αντιμετώπιση της τερηδόνας μέσω της απόφραξης των οδοντοσωληναρίων. Η οδοντίνη η οποία έχει υποστεί θεραπεία με SDF παρουσιάζει μειωμένη διαπερατότητα ως αποτέλεσμα της παρουσίας ενώσεων αργύρου μέσα στα οδοντινοσωληνάρια, μειώνοντας έτσι την ικανότητα μικροοργανισμών να διεισδύουν και περιορίζοντας την διάχυση των οξέων. Ακόμα και αν μικροοργανισμοί διεισδύσουν στα οδοντινοσωληνάρια η ανάπτυξη τους θα περιοριστεί σημαντικά μέσω της ολιγοδυναμικής δράσης του αργύρου. Λόγω της απόφραξης των οδοντινοσωληναρίων η επιφάνεια της οδοντίνης που είναι ευάλωτη στην τερηδόνα περιορίζεται σημαντικά[34],[35].

Ο δεύτερος προτεινόμενος μηχανισμός δράσης του SDF είναι μέσω της μικροβιοστατικής (cariostatic) δράσης των προϊόντων της αντίδρασης του SDF με τα δομικά στοιχεία του δοντιού. Η αντίδραση του SDF (Ag(NH3)2F με τον υδροξυαπατίτη Ca10(PO4)6(OH )2 (ΗΑ) , όπως φαίνεται σε μια απλουστευμένη εκδοχή των χημικών αντιδράσεων που πραγματοποιούνται (2), παράγει φθοριούχο ασβέστιο CaF2 και φωσφορικό άργυρο Ag3PO4 [25],[36].

Ca10(PO4)6(OH)2 + Ag(NH3)2 → CaF2 + Ag3PO4 + NH4OH

CaF2 → Ca++ + 2F− (2)

Ca10(PO4)6(OH)2 + 2F− → Ca10(PO4)6F2 + 2OH−

Από τα προϊόντα των παραπάνω αντιδράσεων ο φωσφορικός άργυρος (Ag3PO4) παραμένει ως ίζημα στην επιφάνεια του δοντιού ενώ το φθοριούχο ασβέστιο (CaF2) παίζει το ρόλο της δεξαμενής φθορίου για την συνεχή μετατροπή του υδροξυαπατίτη σε φθοροαπατίτη Ca10(PO4)6F2 ο οποίος είναι πολύ πιο ανθεκτικός στην επίδραση των οξέων σε σχέση με τον υδροξυαπατίτη[37]. Επιπλέον η παρουσία F− αλληλεπιδρά με το κρυσταλλικό πλέγμα του υδροξυαπατίτη βοηθώντας στην καλύτερη κρυσταλλικότητα του, αίροντας πλεγματικές ατέλειες[38]. Έχει παρατηρηθεί ότι κατά την αντίδραση μεταξύ του SDF και του υδροξυαπατίτη δημιουργούνται μεταλλικά νανοσωματίδια αργύρου[39] τα οποία έχει αποδειχτεί ότι επιδρούν κατασταλτικά στην ανάπτυξη τερηδονογόνων βακτηρίων, κάτι που μπορεί να είναι ένας σημαντικός παράγοντας στην καταπολέμηση της τερηδόνας χωρίς επέμβαση στο προσβεβλημένο δόντι[40].

Ο τρίτος προτεινόμενος μηχανισμός είναι η αντιενζυματική δράση μεταξύ των προϊόντων της αντίδρασης του SDF με τα οργανικά συστατικά του δοντιού. Οι αντιβακτηριακές ιδιότητες του SDF προέρχονται από την καταστολή των ενζυματικών διεργασιών που σχετίζονται με στελέχη του Streptococcus mutans. Επιφάνειες οδοντίνης που έχουν υποστεί θεραπεία με SDF παρουσιάζουν πολύ μικρότερη ανάπτυξη Streptococcus mutans σε σχέση με αυτές που δεν χρησιμοποιήθηκε SDF[41].

Ενδείξεις χρήσης

Οι ενδείξεις χρήσης[42],[43] είναι:

1. Σε ασθενείς υψηλού τερηδονικού κινδύνου (ξηροστομία, σύνδρομο Sjogren, πολυφαρμακία) με ενεργές τερηδονικές βλάβες στα πρόσθια ή τα οπίσθια δόντια.
2. Σε ειδικούς ασθενείς ή με προβλήματα συμπεριφοράς.
3. Σε ασθενείς με πολλαπλές τερηδονικές βλάβες που δεν μπορούν να θεραπευτούν σε ένα ραντεβού.
4. Σε περιπτώσεις ασθενών όπου υπάρχει δυσκολία ή δεν είναι δυνατή η πρόσβαση στο οδοντιατρείο.
5. Σε περιπτώσεις ασθενών με τερηδονικές βλάβες που είναι δύσκολο να αντιμετωπιστούν θεραπευτικά (στα όρια μιας στεφάνης, τερηδόνα ρίζας, στη μασητική επιφάνεια δοντιού που ανατέλλει και δεν υπάρχει έλεγχος υγρασίας ή σε επιφάνειες που δεν μπορούν να καθαριστούν επαρκώς.

Τα κριτήρια για την επιλογή των δοντιών περιλαμβάνουν:

• Την μη ύπαρξη φλεγμονής του πολφού ή συμπτωμάτων.

• Τερηδονικές κοιλότητες που δεν είναι σε επαφή με τον πολφό. Αν είναι δυνατόν, η λήψη ακτινογραφιών μπορεί να διευκολύνει τη διάγνωση.

• Τερηδονικές κοιλότητες σε επιφάνειες προσβάσιμες για την εφαρμογή του υλικού.

Κλινική εφαρμογή

Η βασική εφαρμογή του SDF είναι για την πρόληψη αλλά και αντιμετώπιση τερηδονικών αλλοιώσεων τόσο στη νεογιλή όσο και στη μόνιμη οδοντοφυΐα, σύμφωνα με το μηχανισμό που περιγράψαμε[26]. Ταυτόχρονα έχει αναφερθεί η χρήση του και για την αντιμετώπιση της τερηδόνας ρίζας σε ενήλικες[44],[45],[46].

Ο φθοριούχος διαμινικός άργυρος έχει χρησιμοποιηθεί ακόμα για την αντιμετώπιση της οδοντικής υπερευαισθησίας. Στην περίπτωση που η ευαισθησία οφείλεται σε αποκαλυμμένη οδοντίνη, η τοπική εφαρμογή του υλικού οδηγεί στη δημιουργία ενός στρώματος που φράσει παροδικά τα οδοντινοσωληνάρια[39]. Η μειούμενη ευαισθησία σε αυτούς τους ασθενείς εξηγείται λόγω της υδροδυναμικής θεωρίας της οδοντικής υπερευαισθησίας[47],[48],[49].

Τέλος έχει αναφερθεί η δοκιμή αυτού του υλικού για τη μείωση των περιοδοντικών παθογόνων[50].

Ο φθοριούχος διαμινικός άργυρος έχει προς το παρόν περιορισμένη χρήση στην Ελλάδα και το σκεύασμα που κυκλοφορεί περιέχει και ιωδιούχο κάλιο με σκοπό να μειωθεί ο χρωματισμός των υπό θεραπεία δοντιών. Γενικά είναι διαθέσιμος σε διάφορες συγκεντρώσεις (10%,12%,30%,38%), με το SDF 38% να προτείνεται ως η ιδανικότερη λύση[51].

Για την ασφαλή χρήση του είναι απαραίτητο να υπάρχει γραπτή συγκατάθεση από τους γονείς ότι έχουν ενημερωθεί για τις διάφορες παραμέτρους της θεραπείας (δυσχρωμίες των δοντιών, πιθανός προσωρινός χρωματισμός των ιστών εάν έρθει σε επαφή, ανάγκη επανάληψης μετά από ένα χρονικό διάστημα και παρακολούθησης) καθώς και να παίρνονται τα κατάλληλα μέτρα προστασίας των μικρών ασθενών, δηλαδή να γίνεται χρήση γυαλιών από τον ασθενή, να απομονώνεται επαρκώς η περιοχή με τη χρήση ελαστικού απομονωτήρα εάν χρειαστεί ή τολυπίων βάμβακος και να υπάρχει χειρουργική αναρρόφηση.

Τα στάδια τοποθέτησης του υλικού περιλαμβάνουν[52] [Κλινικό περιστατικό 1: Φωτογραφίες 1-4]:

• Αφαίρεση των υπολειμμάτων τροφών ώστε το υλικό να τοποθετηθεί σε επαφή με την τερηδονισμένη οδοντίνη.
• Η αφαίρεση της τερηδόνας δεν είναι απαραίτητη πριν την τοποθέτηση του υλικού25. Προτιμάται ωστόσο όταν είναι δυνατή, λόγω του ότι μειώνεται ο χρωματισμός του δοντιού που είναι ένα από τα βασικά μειονεκτήματα του υλικού.
• Απομονώνουμε την περιοχή με ελαστικό απομονωτήρα ή τολύπια βάμβακος με προσοχή ώστε να μη χρωματιστούν οι γύρω ιστοί. Προσοχή χρειάζεται αν τοποθετούμε το υλικό σε νεογιλά δόντια παρακείμενα προσθίων δοντιών με λευκές κηλίδες, ώστε να μην χρωματιστούν αυτές οι επιφάνειες.
• Τοποθετούμε το υλικό σε ένα πλαστικό ιγδίο, καθώς το SDF μπορεί να διαβρώσει το γυαλί και το μέταλλο.
• Στεγνώνουμε καλά την επιφάνεια του δοντιού.
• Τοπική εφαρμογή του υλικού με ένα μικρό βουρτσάκι. Δεν θα χρειαστεί περισσότερο από μια σταγόνα του υλικού. Τοποθετείται με προσοχή μόνο στην τερηδονισμένη επιφάνεια και η περίσσεια αφαιρείται με βύσματα βάμβακος.
• Ο χρόνος εφαρμογής πρέπει να είναι τουλάχιστον ένα λεπτό, αν είναι δυνατόν. Σε μη συνεργάσιμους ασθενείς όπου το υλικό μας θα αφεθεί λιγότερη ώρα χρειάζεται πιο συχνή παρακολούθηση για την αποτελεσματικότητα του και την πιθανή ανάγκη επανάληψης.
• Εφαρμόζουμε ήπια ροή αέρα ώστε το υλικό μας να στεγνώσει. Επιδιώκουμε να κρατήσουμε την απομόνωση για περίπου τρία λεπτά.

Κλινικό περιστατικό 1: Φωτογραφία 1: Αρχική εικόνα. Φωτογραφία 2: Μετά τη μερική αφαίρεση τερηδόνας,
Φωτογραφία 3: Εφαρμογή SDF με βουρτσάκι. Φωτογραφία 4: Κλινική εικόνα αμέσως μετά την εφαρμογή του SDF

Δεν υπάρχουν βιβλιογραφικά σαφείς οδηγίες για τις συστάσεις που δίνονται μετά την τοποθέτηση. Υποστηρίζεται ότι για 30’ μετά την τοποθέτηση είναι προτιμότερο να μην καταναλώνονται υγρά και τροφή, όπως ακολουθείται και με την τοπική εφαρμογή φθοριούχων βερνικιών.

Η εκτίμηση για την αποτελεσματικότητα στην αναχαίτιση της τερηδόνας, της πρώτης εφαρμογής του υλικού κυμαίνεται από 47-90% και εξαρτάται από το μέγεθος της τερηδονικής κοιλότητας και τη θέση του δοντιού[53],[54]. Στα πρόσθια δόντια τα ποσοστά αποτελεσματικότητας είναι μεγαλύτερα σε σχέση με τα οπίσθια[55]. Η επανεξέταση μετά την αρχική τοποθέτηση προτείνεται στις 2-4 εβδομάδες για να ελεγχθεί η εξέλιξη της τερηδόνας[56],[57]. Κατά την επανεξέταση, ενδέχεται να κριθεί απαραίτητη η επανατοποθέτηση του υλικού, εάν η επιφάνεια που είχε τοποθετηθεί δεν είναι μαύρη και σκληρή). Κατά ορισμένους, συνιστάται η εφαρμογή του φθοριούχου διαμινικού αργύρου να γίνεται δύο φορές το χρόνο, καθώς αναφέρεται ότι αυξάνεται η αποτελεσματικότητα της μεθόδου σε σχέση με την ετήσια εφαρμογή[26],[51],[55]. Επίσης, προτείνεται η χρήση του στις εντοπισμένες τερηδονικές βλάβες, να συνοδεύεται με την τοποθέτηση φθοριούχου βερνικιού στις υπόλοιπες οδοντικές επιφάνειες στα πλαίσια του προληπτικού προγράμματος[53]. Σε περιπτώσεις μεγάλων τερηδονικών βλαβών όπου απαιτούνται περισσότερες από μια εφαρμογές για να αναχαιτιστεί η τερηδονική προσβολή, προτείνονται πιο τακτικές επανεξετάσεις[54],[55].

Κλινική Αποτελεσματικότητα

Τα πιο γνωστά πλεονεκτήματα[42],[58] του SDF αφορούν:

1. Τη δυνατότητα ελέγχου του πόνου και της μόλυνσης
2. Την ευκολία και απλότητα στη χρήση του
3. To χαμηλό κόστος
4. Το ότι δεν απαιτεί μεγάλο και εξειδικευμένο προσωπικό (σύντομη και απλή εκπαίδευση)
5. Τη γρήγορη εφαρμογή
6. Τη μη επεμβατική χρήση
7. Τη δυνατότητα να συνδυαστεί με άλλα υλικά

Το SDF έχει υπάρξει αντικείμενο πολλών μελετών, ειδικά τα τελευταία χρόνια. Σε συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις που έχουν γίνει κατά καιρούς, έχει αποδειχθεί ότι το SDF είναι πιο αποτελεσματικό στην αναχαίτιση τερηδόνας που έχει φτάσει στην οδοντίνη από άλλες θεραπείες και placebo, ειδικά στις συγκεντρώσεις 30% και 38% και έχει τη δυνατότητα να χρησιμοποιηθεί και ως μέσο πρόληψης της τερηδόνας σε νεογιλά δόντια και πρώτους μόνιμους γομφίους[59],[60]. Συγκεκριμένα, το SDF σε σχέση με φθοριούχα βερνίκια, ART αποκαταστάσεις και εμφράξεις με υαλοιονομερή κονία (GIC)ήταν κατά 66% πιο αποτελεσματικό στην αναχαίτιση των τερηδονικών βλαβών[59]. Αυτά τα στοιχεία συμφωνούν και με τα ευρήματα των Crystal Y.O. et al., δηλαδή ότι το 68% των τερηδονικών βλαβών στα νεογιλά δόντια που εφαρμόστηκε το SDF παρέμειναν στάσιμες, 2 χρόνια μετά την εφαρμογή (εφαρμογή 1 ή 2 φορές το χρόνο), σε σχέση με το 47,9% των άλλων μεθόδων. Όταν χρησιμοποιήθηκαν στοιχεία από πιο μακροχρόνιες μελέτες, το SDF έδειξε 48% μεγαλύτερο ποσοστό επιτυχίας σε σχέση με άλλες μεθόδους (βερνίκι φθοριούχου νατρίου και ομάδες ελέγχου)[43].

Η περιγραφή και τα κλινικά χαρακτηριστικά SDF στα παιδιά τυχαιοποιημένων και μη κλινικών μελετών παρουσιάζονται στον Πίνακα 2.

Αντενδείξεις χρήσης του υλικού

Αντενδείκνυται[42],[43] σε περιπτώσεις όπου:

1. Υπάρχουν κλινικά σημεία ή συμπτώματα πολφικής φλεγμονής ή πόνου.
2. Τερηδονικές κοιλότητες που είναι σε επαφή με τον πολφό. Αν είναι δυνατόν, η λήψη ακτινογραφιών μπορεί να διευκολύνει τη διάγνωση.
3. Τερηδονικές κοιλότητες σε επιφάνειες μη προσβάσιμες για την εφαρμογή του υλικού.
4. Ασθενείς αλλεργικοί στον άργυρο.
5. Έγκυες γυναίκες και γυναίκες στο πρώτο εξάμηνο του θηλασμού. (για το SDF με ιωδιούχο κάλιο)
6. Αποφλοιωτική ουλίτιδα.

Επιπλοκές και ανεπιθύμητες δράσεις του υλικού

Έχουν αναφερθεί[42],[43],[58] οι εξής πιθανές επιπλοκές σχετικά με τη χρήση του SDF:

1. Χρωματισμός των δοντιών, του βλεννογόνου και του δέρματος [Κλινικό περιστατικό 2: Φωτογραφίες 5,6,7 και Κλινικό περιστατικό 3: Φωτογραφίες 8,9]

Κλινικό περιστατικό 2:
Φωτογραφία 5: Αρχική εικόνα, Φωτογραφία 6: Κλινική εικόνα αμέσως μετά την εφαρμογή του SDF
Φωτογραφία 7: Κλινική εικόνα αμέσως μετά την επανάληψη εφαρμογής του SDF δύο εβδομάδες μετά την πρώτη εφαρμογή

Το σημαντικότερο μειονέκτημα της χρήσης του SDF είναι ο μαύρος χρωματισμός των περιοχών που γίνεται εφαρμογή. Οι περισσότεροι γονείς, στις μελέτες που έγιναν για το υλικό, δεν ενοχλήθηκαν ιδιαίτερα παρά την μη αισθητική απόδοση του υλικού, αντίθετα θεώρησαν τον χρωματισμό ένδειξη για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας[25],[53]. Ο χρωματισμός αυτός γίνεται λόγω της παραγωγής φωσφορικού αργύρου ο οποίος έχει κίτρινο χρώμα αλλά γρήγορα αλλάζει σε μαύρο με την έκθεση στο φώς ή σε αναγωγικούς παράγοντες και επίσης είναι αδιάλυτος[61], με αποτέλεσμα να παραμένει στο σημείο που έγινε η εφαρμογή του SDF. Έχει προταθεί η χρήση ιωδιούχου καλίου [41], το οποίο αντιδρά με τα ιόντα αργύρου δημιουργώντας λευκό ίζημα ιωδιούχου αργύρου το οποίο πρέπει όμως να αφαιρεθεί, καθώς είναι φωτοευαίσθητο και αποκτά μαύρο χρώμα μετά από ένα χρονικό διάστημα. Επίσης, αν έρθει σε επαφή με το βλεννογόνο ή το δέρμα μπορεί να προκαλέσει μια προσωρινή χρώση η οποία φεύγει σε δύο εβδομάδες.[62]

1. Μόνιμο βάψιμο ρούχων και επιφανειών
2. Τοξικότητα στο πολφό

Καμία σοβαρή αντίδραση του πολφού στην εφαρμογή του SDF δεν έχει αναφερθεί[26],[63],[64],[65]. Μάλιστα βρέθηκε στη μελέτη του Gotjamanos T., ότι πάνω από το 90% των νεογιλών δοντιών με τερηδόνα στην οδοντίνη ανταποκρίθηκαν θετικά στο SDF σχηματίζοντας ένα επαρκές στρώμα επανορθωτικής οδοντίνης, όπως εξακριβώθηκε ιστολογικά[65].

1. Προσωρινές λευκές βλάβες στο στοματικό βλεννογόνο και ευαισθησία των ιστών

Αυτό μπορεί να συμβεί μετά από τυχαία επαφή με το SDF, η οποία επιλύεται μέσα σε 48 ώρες[25],[26],[65]. Για να αποφευχθούν αυτές οι βλάβες, ενδείκνυται η χρησιμοποίηση ελαστικού απομονωτήρα ή η επάλειψη των ούλων με βαζελίνη ή βούτυρο κακάο όταν πρόκειται να εφαρμοστεί το SDF σε βλάβες κοντά στην παρυφή των ούλων[36] .

1. Οξεία τοξικότητα

Δεν έχει αναφερθεί στη βιβλιογραφία καμία περίπτωση οξείας τοξικότητας μετά από επαγγελματική εφαρμογή του SDF[66]. Ωστόσο το όριο ασφαλείας για τη μέγιστη δόση είναι υψίστης σημασίας. Ο φθοριούχος διαμινικός άργυρος περιέχει 24-28 % άργυρο και 5-6% φθόριο[67]. Η μέγιστη επιτρεπτή δόση που έχει προταθεί είναι μια σταγόνα (25μL) ανά 10 kg ανά επίσκεψη[42], με τη συχνότερη εφαρμογή που έχει αναφερθεί να είναι μία φορά ανά εβδομάδα, για 3 εβδομάδες[68]. Είναι αρκετό υλικό για να εφαρμοσθεί σε 5-6 δόντια και περιέχει 9,5mg SDF. Η πραγματική δόση είναι πιθανό να είναι πολύ μικρότερη[69] καθώς η μέση ποσότητα που μπορεί να εφαρμοστεί με το μικρό βουρτσάκι είναι 0,22 mg SDF67. Οι ποσότητες που χορηγούνται συνήθως, ακόμα και για τη θεραπεία αρκετών τερηδονισμένων δοντιών, απέχουν αρκετά από τα επίπεδα που είναι ικανά να προκαλέσουν οξεία τοξικότητα[66]. Συγκριτικά, η μέση θανατηφόρος δόση (LD50) για την λήψη από το στόμα που έχει προταθεί από την FDA είναι 520 mg/kg. To όριο των 25μL/10kg συμφωνεί με το όριο της EPA (Environmental Protection Agency) για βραχυπρόθεσμη έκθεση (1,142mg άργυρος ανά λίτρο πόσιμου νερού για 1-10 μέρες). Η αθροιστική έκθεση από λήψη αργύρου μπορεί να προκαλέσει αργυρία ( το δέρμα αποκτά μια μπλε απόχρωση) και για την οποία το όριο που έχει τεθεί από την EPA είναι 1gr για όλη τη ζωή του ατόμου[42]. Συνεπώς το SDF δεν παρουσιάζει κίνδυνο τοξικότητας λόγω του αργύρου που περιέχει.

1. Πρόκληση φθορίασης

Έχει υπάρξει ανησυχία όσον αφορά την ποσότητα του φθορίου που λαμβάνει ένα παιδί μετά από εφαρμογή του SDF. Μία σταγόνα SDF, που αρκεί για εφαρμογή σε 6 δόντια, περιέχει περίπου τα μισά επίπεδα φθορίου σε σχέση με τη μικρότερη δόση που χρειάζεται για μια εφαρμογή φθοριούχου βερνικιού[53]. Η συγκέντρωση λοιπόν του φθορίου στο διάλυμα, όταν αυτό χρησιμοποιείται σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή, έχει ελάχιστο κίνδυνο τοξικότητας και είναι κάτω από τα προτεινόμενα όρια της EPA για ενηλίκους[69].

1. Μεταλλική γεύση.
2. Επίδραση στη συγκόλληση

Όταν χρησιμοποιήθηκαν σύγχρονοι συγκολλητικοί παράγοντες, η προηγούμενη εφαρμογή του SDF δεν έδειξε να επηρεάζει την συγκόλληση της ρητίνης στην μη τερηδονισμένη οδοντίνη[70]. Ωστόσο η εφαρμογή SDF μείωσε κατά το 1/3 περίπου την συγκόλληση στεφανών με ρητινώδη κονία[71]. Έτσι, προτείνεται ένα απλό ξέπλυμα με νερό όταν πρόκειται να ακολουθήσει μια άμεση αποκατάσταση, ενώ απομάκρυνση με κοχλιάριο την επιφανειακής οδοντίνης που εκτέθηκε στο SDF ενδείκνυται για την συγκόλληση στεφανών[42].

ΣΥΖΗΤΗΣΗ - ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Όπως φαίνεται από τα ανωτέρω, η χρήση του SDF σε συγκέντρωση 38% έχει αναφερθεί ως μια αποτελεσματική θεραπεία για την αναχαίτιση της τερηδόνας και συνιστάται συνήθως σε παιδιά με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης τερηδόνας.

Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα του SDF στην αναχαίτιση της τερηδόνας, παράγοντες όπως η συγκέντρωση των ιόντων φθορίου και αργύρου είναι πολύ σημαντικοί για την αντιμετώπιση της. Βιβλιογραφικά οι μελέτες αναφέρουν κυρίως υψηλές συγκεντρώσεις του SDF όπως 38% (44.800 ppm F, 253.870 ppm Ag)[54],[72],[73] και 30% (35.400 ppm F, 200.400 ppm Ag)[74]. Οι υψηλότερες συγκεντρώσεις του SDF παρείχαν καλύτερη αποτελεσματικότητα στην αντιμετώπιση της τερηδόνας σε νεογιλά δόντια[73] σε σύγκριση με τις χαμηλές συγκεντρώσεις SDF (12% - 14,150 ppm F · 80,170 ppm Ag)[42],[55],[75]. Μία από τις κλινικές δοκιμές ανέφερε ότι η εφαρμογή του SDF σε περιεκτικότητα 38% ήταν σημαντικά πιο αποτελεσματική για την πρόληψη της τερηδόνας στα νεογιλά δόντια (80% λιγότερες νέες τερηδόνες αλλοιώσεις. P <0,05) και στους πρώτους μόνιμους γομφίους (65% λιγότερες νέες αλλοιώσεις τερηδόνα, P <0,001) σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Μια άλλη κλινική δοκιμή διαπίστωσε ότι η εφάπαξ εφαρμογή 12% SDF (14.100 ppm) δεν ήταν αποτελεσματική στην αναχαίτιση της τερηδόνας μεταξύ των παιδιών[75].

Διαφορές στην αποτελεσματικότητα του SDF δεν παρουσιάζονται μόνο σε συσχέτιση με τη συγκέντρωση του αλλά έχουν να κάνουν και με τη συχνότητα εφαρμογής. Η εφαρμογή μπορεί να είναι εφάπαξ ή επαναλαμβανόμενη κάθε 3, 6, ή 12 μήνες. Μελέτες αναφέρουν ότι η αύξηση στη συχνότητα εφαρμογής του υλικού αύξησε και την αποτελεσματικότητα στην αναχαίτιση της τερηδόνας[26],[54],[55],[74], ωστόσο δεν υπάρχει ακόμα συγκεκριμένο πρωτόκολλο όσον αφορά τη βέλτιστη συχνότητα χρήσης του. Περισσότερες κλινικές δοκιμές είναι απαραίτητες για τη σύσταση του βέλτιστου θεραπευτικού πρωτοκόλλου στα παιδιά.

Επίσης μελέτες δείχνουν ότι με την εφαρμογή του SDF η αναχαίτιση της τερηδόνας προκαλείται κυρίως κατά τους πρώτους 6 μήνες ενώ μετά από αυτό το χρονικό διάστημα δεν συντελείται κάποια ουσιαστική αλλαγή[76]. Γεγονός που σημαίνει ότι απαιτείται ο επανέλεγχος ώστε να διαπιστωθεί εάν χρειάζεται η εφαρμογή ξανά του υλικού.

Όσον αφορά την εφαρμογή του σε μόνιμα δόντια, οι μελέτες που έχουν γίνει[76],[77],[78],[79] έχουν δείξει ενθαρρυντικά αποτελέσματα τόσο στην πρόληψη όσο και στην αναχαίτιση των τερηδονικών βλαβών. Ωστόσο δεν χρησιμοποιείται συνήθως σε αυτά, κυρίως λόγω της χρώσης της ουσίας. Παρόλα αυτά, η ευκολία στη χρήση και το χαμηλό κόστος καθιστούν το SDF μια ενδιαφέρουσα εναλλακτική λύση για την αναχαίτιση της τερηδόνας σε πρώτους μόνιμους γομφίους μετά την ανατολή τους[76],[77]. Με βάση αυτό, πρέπει να διεξαχθούν περισσότερες καλά σχεδιασμένες τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές για τη διερεύνηση της χρήσης του SDF σε πρώτους μόνιμους γομφίους υπό ανατολή.

Όσον αφορά τη σύγκριση με άλλα υλικά η μετά-ανάλυση των Chibinski και συν.[59] έδειξε ότι στην σύγκριση που έγινε του SDF έναντι άλλων δραστικών θεραπειών (βερνίκι φθορίου[74] και ART αποκαταστάσεις με υαλοϊνομερή κονία[54]), η μετά-ανάλυση έδειξε ότι η εφαρμογή του SDF ήταν 66% πιο αποτελεσματική στην αντιμετώπιση της τερηδόνας. Η συνεργατική επίδραση του φθορίου και του αργύρου φαίνεται να είναι το κύριο πλεονέκτημα του SDF για τον έλεγχο της τερηδόνας σε σύγκριση με τις άλλες μη επεμβατικές μεθόδους όπως το φθοριούχο βερνίκι και ART αποκαταστάσεις.

Το κύριο μειονέκτημα στη χρήση του SDF όπως έχουμε αναφέρει είναι η έντονη χρώση των οδοντικών επιφανειών στις οποίες εφαρμόζεται. Η έλλειψη αισθητικής μπορεί να εμποδίσει τους οδοντιάτρους να επιλέξουν αυτή τη θεραπεία και τους ασθενείς / γονείς να την αποδεχθούν[10], ανεξάρτητα από την αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητά του. Μια πρόσφατη έρευνα σχετικά με τη χρήση του SDF σε προγράμματα παιδοδοντιατρικής εκπαίδευσης έδειξε ότι το πιο σύνηθες εμπόδιο που ανέφεραν οι υπεύθυνοι των προγραμμάτων ήταν η «κακή αποδοχή της αισθητικής μετά από τη θεραπεία»[80]. Παρ ‘όλα αυτά, αυτό το συμπέρασμα βασίστηκε στη γνώμη των επαγγελματιών και άρα χρειάζεται να γίνουν κλινικές μελέτες που θα σχεδιαστούν με επίκεντρο το πώς αντιλαμβάνονται το αποτέλεσμα της θεραπείας οι ασθενείς και οι γονείς, προκειμένου να διευκρινιστεί αυτή η πτυχή.

Συμπερασματικά, είναι εμφανής η ανάγκη περισσότερων μελετών για την διερεύνηση εναλλακτικών πρωτοκόλλων εφαρμογής καθώς και άλλων εφαρμογών του υλικού. Χρειάζονται πιο μακροχρόνιες μελέτες για να επιβεβαιωθεί η αποτελεσματικότητα του SDF τόσο στα νεογιλά όσο και στα μόνιμα δόντια. Επιπλέον είναι σημαντική η επίλυση των αισθητικών προβλημάτων. Ωστόσο, το χαμηλό κόστος, η αποτελεσματικότητα και η ευκολία εφαρμογής του SDF το καθιστούν μια πολλά υποσχόμενη εναλλακτική προληπτική θεραπεία. Θα μπορούσε η ευρεία εφαρμογή του σε κοινοτικά προγράμματα να κάνει τη διαφορά, ειδικά στα πολύ μικρά παιδιά, στα άτομα με ειδικές ανάγκες και στους πληθυσμούς που δυσκολεύονται να αναλάβουν το οικονομικό κόστος και να έχουν πρόσβαση στη συνηθισμένη οδοντιατρική θεραπεία[81]. Έτσι, το SDF φαίνεται να ικανοποιεί τα κριτήρια του ΠΟΥ (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας) και του Institute of Medicine για την ιατρική τον 21ο αιώνα[82]. Καθώς η φιλοσοφία στην αντιμετώπιση της τερηδόνας αλλάζει, το SDF θα μπορούσε να είναι ένα ακόμα πολύτιμο όπλο στην προσπάθεια άμβλυνσης των ανισοτήτων στην παροχή υγείας.

Πίνακας 1: Η αποτελεσματικότητα του φθορίου στην αντιμετώπιση της τερηδόνας[58]