Παιδική κακοποίηση και ο ρόλος του οδοντιάτρου

Νίκος Ν. Λυγιδάκης*, Φώτης Μπουντανιώτης**, Νάντια Θεολόγη - Λυγιδάκη***

* Δρ. Παιδοδοντίατρος, University College London
** MSc στην Οδοντοφατνιακή Χειρουργική, Φοιτητής Ιατρικής, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών
*** Επίκουρη Kαθηγήτρια Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Οδοντιατρικό τμήμα, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Υπεύθυνη Κλινικής ΣΓΠΧ στο νοσοκομείο Παίδων ‘’Π. και Α. Κυριακού’’

Ιδιωτικό Ιατρείο, Αθήνα

Μέρος της εργασίας έχει ανακοινωθεί στο 52ο Συνέδριο της Στοματολογικής Εταιρείας της Ελλάδος το 2015.

Η παιδική κακοποίηση αποτελεί σε όλες τις μορφές της ένα παγκόσμιο φαινόμενο ανεξάρτητο από εθνικό, κοινωνικό, οικονομικό ή μορφωτικό επίπεδο. Περιλαμβάνει ψυχολογική, φυσική ή σεξουαλική κακοποίηση αλλά και αμέλεια, ενώ με ευρύτερη έννοια, μορφή κακοποίησης θεωρούνται επίσης η δουλεμπορία, ο γενετήσιος ακρωτηριασμός κ.α.. Στοματοπροσωπικό τραύμα συμβαίνει τουλάχιστον στο 65% των παιδιών που έχουν κακοποιηθεί, ενώ θεωρείται αμέλεια και η μη παροχή οδοντιατρικής φροντίδας. Το γεγονός αυτό φέρνει τον οδοντίατρο αντιμέτωπο με μια σημαντική ευθύνη, να μπορέσει να εντοπίσει τα παιδιά που έχουν υποστεί κάποια μορφή κακοποίησης. Ζητούμενο είναι να αναγνωρίζει τα σημεία και συμπτώματα της κακοποίησης στην στοματοπροσωπική περιοχή και αυτά περιγράφονται στην παρούσα βιβλιογραφική ανασκόπηση. Εφόσον, μετά από κλινική εξέταση και συζήτηση, υπάρχει σαφής ένδειξη κακοποίησης, ο οδοντίατρος χρειάζεται να γνωρίζει αφενός πως να καταγράψει με επάρκεια όλα τα στοιχεία που του παρέχονται και αφετέρου την σχετική νομοθεσία της χώρας του έτσι ώστε να απευθυνθεί στις αρμόδιες υπηρεσίες αναφέροντας το περιστατικό και σώζοντας πολλές φορές τη ζωή ενός παιδιού.

Λέξεις ευρετηρίου: παιδική κακοποίηση, οδοντιατρική αμέλεια, στοματοπροσωπικό τραύμα, οδοντίατρος.

 

Child abuse and the role of the dentist

Lygidakis NN, Bountaniotis F, Theologie-Lygidakis N.

Child abuse is a global phenomenon that affects all societies irrespective of political, ethnic, social and financial background. Child abuse includes sexual, psychological and physical abuse as well as neglect which also includes dental neglect. Other forms of abuse include female genital mutilation, child slaver and trafficking and radicalisation. It is known that facial trauma occurs in a least 65% of cases of child abuse. Thus, the dentist has an important responsibility in identifying victims of abuse. The dentist must be aware of signs and symptoms of child abuse. All the findings of possible child abuse and neglect are discussed in this paper. Following a clinical examination and discussion, if there are any safeguarding concerns, the dentist must discuss this with the child and the parents, except in certain occasions, where informing the parents would put the child in danger. If abuse is suspected, then the dentist should know what the legal implications are and how to respond. It is the dentist’s duty to refer the child to the relevant authorities.

Keywords: child abuse, safeguarding children, dental neglect, dentofacial trauma, dentistry

 

EIΣΑΓΩΓΗ

Ο όρος «παιδική κακοποίηση» περιλαμβάνει κάθε πράξη, η οποία έχει ως αποτέλεσμα σωματική ή συναισθηματική βλάβη, σεξουαλική κακοποίηση ή εκμετάλλευση ενός παιδιού ή ατόμου ηλικίας μικρότερης των 18, από τον γονέα ή άλλο άτομο. Το 95% των θυμάτων γνωρίζουν τον θύτη, ο οποίος τις περισσότερες φορές είναι μέλος της οικογένειας. Η παιδική κακοποίηση μπορεί να συμβεί σε όλες τις πολιτισμικές, εθνικές, κοινωνικές και οικονομικές ομάδες αποτελώντας ένα παγκόσμιο φαινόμενο ανεξάρτητο από οικονομικό επίπεδο, μόρφωση και ηλικία. Οι λόγοι της κακοποίησης ή της αμέλειας είναι συνήθως σύνθετοι και μπορούν να εμφανίζονται με πολλούς τρόπους. Το όριο πέρα από το οποίο οι ενέργειες ή οι παραλείψεις θεωρούνται κακοποίηση ή αμέλεια, μπορεί να διαφέρει και προσδιορίζεται από κοινωνικούς και πολιτιστικούς παράγοντες.[1],[2]
Αντίθετα με ότι συνέβαινε στο παρελθόν, σήμερα τα δικαιώματα του παιδιού και οι κανόνες της κοινωνικής προστασίας έχουν οροθετηθεί έτσι ώστε να είναι πλέον ευκολότερη η καταγγελία της κακοποίησης και η καταδίκη του θύτη[3]. Τα δικαιώματα των παιδιών έχουν προσδιοριστεί το 1989 με τη “Σύμβαση του ΟΗΕ για τα δικαιώματα του Παιδιού” (UNCRC)[4].
Η κακοποίηση μπορεί να συμβεί σε όλες τις ηλικιακές ομάδες παιδιών με το μεγαλύτερο ποσοστό όμως να αφορά πολύ μικρά παιδιά ηλικίας 0-4 ετών (52%)[5]. Σε σύγκριση με τους εφήβους, τα βρέφη και τα μικρά παιδιά είναι περισσότερο πιθανόν να πέσουν θύματα κακοποίησης λόγω της συμπεριφοράς τους, της σωματικής τους «ευθραυστότητας» και της αδυναμίας τους να αμυνθούν και να ξεφύγουν από τον ‘’θυμωμένο’’ κηδεμόνα[6].
Σύμφωνα με τα στοιχεία, στο Ηνωμένο Βασίλειο (ΗΒ) τουλάχιστον 1 παιδί ανά 1000 κάτω των 4 ετών κάθε χρόνο υποφέρει από σοβαρή σωματική κακοποίηση. Υπολογίζεται ότι στο ΗΒ χάνουν τη ζωή τους 1 έως 2 παιδιά κάθε εβδομάδα από κακοποίηση ή αμέλεια ενώ στις ΗΠΑ σύμφωνα με συντηρητικές εκτιμήσεις σχεδόν 2000 βρέφη και μικρά παιδιά πεθαίνουν κάθε χρόνο από την ίδια αιτία[5],[7].
Στην Ελλάδα, η εκτίμηση της συχνότητας κακοποίησης και παραμέλησης των παιδιών στο γενικό πληθυσμό μπορεί να προσδιοριστεί σε ποσοστό 1-2% κάθε χρόνο. Σε μελέτη του 2001 αναφέρεται ότι σε 100.000 παιδιά αναμένονται 1.000 - 2.000 νέες περιπτώσεις ανά έτος, για κάθε έτος ηλικίας, με μεγαλύτερη συχνότητα στις μικρές ηλικίες[3]. Πρόκειται ωστόσο για αναμενόμενη συχνότητα και όχι για δηλωμένα περιστατικά, εφόσον είναι ουσιαστικά γνωστό ότι τα περισσότερα περιστατικά κακοποίησης και αμέλειας δεν καταγράφονται από τα επίσημα στοιχεία και επομένως ο ακριβής επιπολασμός της παιδικής κακοποίησης και αμέλειας είναι άγνωστος[3],[7]. Κατά τη χρονική περίοδο 1997-2002 εβδομήντα (70) περιπτώσεις κακοποίησης διαγνώστηκαν στο Νοσοκομείο Παίδων «Αγία Σοφία» σε παιδιά που προσήλθαν με ποικίλα συμπτώματα. Το 35,7% των παιδιών αυτών προσήλθε κατόπιν επίσημης εισαγγελικής εντολής για υπόνοια κακοποίησης, ενώ τα υπόλοιπα παιδιά προσήλθαν για θεραπεία με ποικίλη συμπτωματολογία και το ιατρικό προσωπικό διέγνωσε την κακοποίηση[1].
Έχει καταγραφεί ότι ποσοστό 35% από τα κακοποιημένα από γονέα παιδιά που επανέρχονται στο οικογενειακό περιβάλλον χωρίς καμιά ουσιαστική θεραπευτικά παρέμβαση στην οικογένεια, θα υποστούν σοβαρότερη ίσως κακοποίηση σε λιγότερο από ένα χρόνο ενώ το 5% θα καταλήξει σε θάνατο[3],[8].
Κάποια παιδιά ή ομάδες παιδιών μπορεί να είναι περισσότερο ευάλωτα στην κακοποίηση ή την αμέλεια λόγω παραγόντων κινδύνου στην οικογένειά τους ή το περιβάλλον τους ή λόγω της εικόνας που έχουν γι’ αυτά αυτοί που τα φροντίζουν (Πίνακας 1). Η αναγνώριση αυτών των ομάδων ‘υψηλού κινδύνου’ από τους ιατρούς βοηθά στην εξασφάλιση της ευημερίας αυτών των παιδιών και σε έγκαιρη αντίδραση αν υπάρξουν υποψίες[5],[7].
Η πρώτη αναφορά στη βιβλιογραφία για την αναγκαιότητα συμμετοχής του οδοντιάτρου στην ομάδα αντιμετώπισης κακοποιημένων παιδιών έγινε από τον Badger το 19826. Όπως όλοι οι επαγγελματίες στον τομέα της υγείας, έτσι και ο οδοντίατρος στο χώρο εργασίας του πρέπει να είναι γνώστης των τραυματικών βλαβών ή της συμπεριφοράς των θυμάτων, ώστε να εντοπίσει πιθανή κακοποίηση και να απευθυνθεί στους αρμόδιους φορείς πρόληψης και αντιμετώπισης[10]. Οι οδοντίατροι πολλές φορές είναι οι πρώτοι που θα δουν ένα τέτοιο περιστατικό είτε μετά από τραυματισμό είτε μετά από παραμέληση της οδοντικής υγείας του παιδιού καθώς έχει βρεθεί ότι στο 65% των περιπτώσεων σωματικής κακοποίησης υπάρχουν τραύματα στην περιοχή της κεφαλής-προσώπου και του τραχήλου του παιδιού και μπορεί να γίνουν εύκολα ορατά από τον οδοντίατρο κατά την εξέταση[2],[7],[9],[11]. Εξάλλου, σε πολλές έρευνες το ποσοστό εμφάνισης τραυμάτων στην στοματική περιοχή είναι μικρό ακριβώς διότι τα κακοποιημένα αυτά παιδιά δεν εξετάστηκαν από οδοντίατρο στο νοσοκομείο με αποτέλεσμα τα τραύματα να περάσουν απαρατήρητα και να μην καταγραφούν.

Πίνακας 1: Παράγοντες κινδύνου για κακοποίηση.[3],[5],[9]

 

Κατηγορίες κακοποίησης
Υπάρχουν διαφορετικές μορφές κακοποίησης που μπορούν να εμφανίζονται είτε μόνες τους είτε συχνότερα σε συνδυασμό μεταξύ τους. Στη συνέχεια περιγράφονται πιο αναλυτικά.

Α) Σωματική Κακοποίηση
Η σωματική κακοποίηση μπορεί να περιλαμβάνει ξυλοδαρμό, τράνταγμα, πέταγμα, δηλητηρίαση, κάψιμο, πνιγμό, ασφυξία ή με οποιονδήποτε τρόπο πρόκληση φυσικού και νοητικού τραυματισμού στο παιδί, σε καταστάσεις διαφορετικές από το απλό ατύχημα, από τους γονείς ή το άτομο που είναι υπεύθυνο για το παιδί γενικότερα[7],[9].

Β) Συναισθηματική Κακοποίηση
Συναισθηματική κακοποίηση συμβαίνει όταν υπάρχει συνεχής σχετική κακομεταχείριση που προκαλεί σοβαρές και μόνιμες παρενέργειες στην συναισθηματική ανάπτυξη του παιδιού. Εκδηλώνεται συνήθως με φωνές και βωμολοχίες προς το παιδί με συνεχείς προσβολές και άσκηση κριτικής ή με τη μορφή υπερβολικών και παράλογων απαιτήσεων από το παιδί. Συναισθηματική κακοποίηση κάποιου βαθμού υπάρχει σε όλους τους τύπους κακομεταχείρισης του παιδιού όμως αυτή μπορεί να συμβεί και μόνη της[7],[9].

Γ) Σεξουαλική Κακοποίηση
Η σεξουαλική κακοποίηση περιλαμβάνει τον εξαναγκασμό ή την αποπλάνηση του παιδιού ή του εφήβου, ώστε να συμμετέχει σε σεξουαλικές δραστηριότητες, ανεξάρτητα από το αν αντιλαμβάνεται περί τίνος πρόκειται. Αυτή η μορφή κακοποίησης μπορεί να περιλαμβάνει δραστηριότητες χωρίς σωματική επαφή αλλά και δραστηριότητες με φυσική επαφή, στις οποίες συγκαταλέγεται και η στοματική επαφή[7],[9]. Σε ένα μεγάλο ποσοστό (75-90%), η ενδοοικογενειακή σεξουαλική κακοποίηση των ανηλίκων, παραμένει ένα από τα πιο καλά κρυμμένα οικογενειακά μυστικά[1],[10].

Δ) Αμέλεια
Αμέλεια είναι η συνεχής αποτυχία να ικανοποιηθούν οι βασικές φυσικές ή/και ψυχολογικές ανάγκες του παιδιού, γεγονός που πιθανότατα θα οδηγήσει σε σοβαρή βλάβη της υγείας ή της ανάπτυξής του. Η μη παροχή επαρκούς τροφής, ένδυσης και στέγης, η αποτυχία προστασίας του παιδιού από φυσικό ή συναισθηματικό κίνδυνο αλλά και η αποτυχία πρόσβασης στην απαιτούμενη ιατρική φροντίδα και θεραπεία από τον γονέα η κηδεμόνα, είναι αμέλεια. Μπορεί ακόμα να περιλαμβάνει αμέλεια ή αδιαφορία στις βασικές συναισθηματικές ανάγκες του παιδιού ή η εγκατάλειψή του παιδιού από έναν ή και από τους δύο γονείς ή το άτομο που το φροντίζει. Από έρευνες προκύπτει ότι η αμέλεια είναι η συχνότερη μορφή παιδικής κακοποίησης ενώ στο 1/3 των περιπτώσεων παιδικής παραμέλησης συνυπάρχει και σωματική κακοποίηση[13],[14]. Κατά τη νηπιακή ηλικία τα κακοποιημένα παιδιά συχνά αναγνωρίζονται από τη κακή φυσική τους κατάσταση, την διαταραχή στη σωματική ανάπτυξη και καθυστέρηση να φτάσουν αναπτυξιακά ορόσημα όπως το περπάτημα. Μεγαλύτερα παιδιά μπορεί να εκδηλώσουν προβλήματα συμπεριφοράς, δυσκολία να κάνουν σχέσεις καθώς και συναισθηματικά προβλήματα[7],[26].
Σε αυτή την κατηγορία ανήκει και η ελλιπής ανάπτυξη του παιδιού, μη οργανικής αιτιολογίας (failure-to-thrive, F’ΤΤ) που μπορεί να οφείλεται σε παραμέληση του παιδιού[3].
Η οδοντιατρική αμέλεια παιδιών και εφήβων είναι ένα φαινόμενο για το οποίο δεν υπάρχουν πολλά στοιχεία και αυξάνεται συνέχεια με την οικονομική ύφεση και την συνεχή μετακίνηση πληθυσμών. Η Αμερικανική Ακαδημία της Παιδοδοντιατρικής έχει ορίσει την οδοντιατρική αμέλεια σαν «εκούσια παράλειψη των γονέων ή κηδεμόνων να αναζητήσουν και να ακολουθήσουν την αναγκαία θεραπεία ώστε να εξασφαλίσουν στα παιδιά τους ένα επίπεδο θεμελιώδους στοματικής υγείας για επαρκή λειτουργία χωρίς πόνο και λοιμώξεις»[7],[15].

Ε) Άλλα είδη κακοποίησης
Σε πρόσφατη λεπτομερή μελέτη του 2019[12] που αφορά στην διαφύλαξη της Δημόσιας υγείας και ευημερίας περιλαμβάνονται είδη κακοποίησης που τα τελευταία χρόνια εμφανίζονται πιο συχνά και στη χώρα μας λόγω της μετακίνησης των πληθυσμών και της εισροής μεταναστών και προσφύγων από άλλες πολιτισμικές, θρησκευτικές, εθνικές, κοινωνικές και οικονομικές ομάδες. Αφορούν σε σοβαρά κοινωνικά προβλήματα και αναφέρονται για την πληρότητα της παρουσίασης. Σε αυτές περιλαμβάνονται:

• Ενδοοικογενειακή βία: Η ενδοοικογενειακή βία είναι μια κατηγορία κακοποίησης που διαχωρίζεται από την σωματική, συναισθηματική και σεξουαλική κακοποίηση λόγω της υψηλής συχνότητας εμφάνισής της. Ορίζεται ως η βίαιη και κακοποιητική συμπεριφορά ενός ατόμου προς άλλο, μέσα στο οικογενειακό περιβάλλον και συχνά συνδυάζει και τα τρία προαναφερθέντα είδη κακοποίησης.
• Ο γενετήσιος ακρωτηριασμός: Aφορά κυρίως σε πληθυσμούς της Ασίας και της Αφρικής. Νεαρά κορίτσια που ζουν στην Ευρώπη στέλνονται στη χώρα τους κατά την περίοδο των καλοκαιρινών διακοπών, όπου εξαναγκάζονται σε κλειτοριδεκτομή, προκειμένου να διασφαλιστεί είτε η ικανότητά τους να παντρευτούν, είτε η κοινωνική τους θέση. Η Σύμβαση της Κωνσταντινούπολης (2011) ποινικοποιεί όχι μόνο την εφαρμογή αλλά και την προτροπή σε γενετήσιο ακρωτηριασμό[16].
• Η δουλεμπορία: Η κατοχή ενός ατόμου σε θέση δουλείας, υποτέλειας ή καταναγκαστικής ή υποχρεωτικής εργασίας.
• Ο αναγκαστικός γάμος: Περιγράφει μια σχέση στην οποία ένα ή περισσότερα από τα συμβαλλόμενα μέρη είναι παντρεμένα χωρίς συγκατάθεση ή παρά την θέλησή τους, γεγονός που παραβιάζει την αρχή της ελευθερίας και της αυτονομίας των ατόμων.
• Ο εξτρεμισμός: Θεωρείται ένα είδος κακοποίησης διότι εναντιώνει ένα νέο άτομο στη δημοκρατία, το κράτος δικαίου, την ατομική ελευθερία και τον αμοιβαίο σεβασμό και την ανεκτικότητα σε διαφορετικές θρησκείες και πεποιθήσεις. Ο εξτρεμισμός δεν διαδίδεται μόνο ενδοοικογενειακά αλλά και μέσω των κοινωνικών δικτυών και του internet[12].

ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟΥ

Έχει παρατηρηθεί ότι τα άτομα που κακοποιούν τα παιδιά καταφεύγουν για θεραπεία τους σε διαφορετικούς γιατρούς και νοσοκομεία ώστε να αποφύγουν τις υποψίες αλλά επισκέπτονται συνήθως τον ίδιο οδοντίατρο επανειλημμένα. Το γεγονός αυτό φέρνει τον οδοντίατρο σε πλεονεκτική θέση ώστε να μπορεί να εντοπίσει τα παιδιά που έχουν υποστεί κάποια από τις προαναφερθείσες μορφές κακοποίησης[7],[9].
Η κακοποίηση ή η αμέλεια μπορεί να διαπιστωθούν με διαφορετικούς τρόπους, όπως με άμεση μαρτυρία (μερικές φορές χαρακτηρίζεται «αποκάλυψη») από το παιδί, τον γονέα ή κάποιο άλλο πρόσωπο, με ευρήματα, σημεία και συμπτώματα που υποδηλώνουν φυσική κακοποίηση ή αμέλεια, αλλά και μέσω παρατήρησης της συμπεριφοράς του παιδιού ή της επικοινωνίας του με τον γονέα[7].
Η αξιολόγηση όταν υπάρχει υποψία κακοποίησης περιλαμβάνει 4 στάδια:

1. Λήψη ιστορικού και βασικών πληροφοριών.
2. Κλινική εξέταση.
3. Συζήτηση με το παιδί.
4. Ενημέρωση του παιδιού και των γονέων[7].

Πιο συγκεκριμένα:
1. Λήψη ιστορικού και βασικών πληροφοριών
Όπως σε κάθε οδοντιατρικό περιστατικό η αξιολόγηση ενός παιδιού με τραυματισμό ή με πιθανά σημάδια κακοποίησης ή αμέλειας αρχίζει με τη λήψη λεπτομερούς ιστορικού και πληροφοριών από το παιδί και τον κηδεμόνα για το τραύμα και τα συμπτώματα που έχει, παρουσία ενός τουλάχιστον μάρτυρα (συνήθως μέλος του προσωπικού του οδοντιατρείου). Εδώ εστιάζουμε στην κατανόηση του πως και γιατί έγινε ο τραυματισμός και εάν τα ευρήματα ταιριάζουν με την περιγραφή του γεγονότος. Είναι σημαντικό να αξιολογήσουμε επίσης το οδοντιατρικό ιστορικό, το ευρύ ιατρικό ιστορικό της οικογένειας καθώς και τις οικογενειακές συνθήκες. Μερικά χαρακτηριστικά του παιδιού (γενική του κατάσταση, ανάπτυξη, βάρος και πιθανά ύποπτα σημάδια σε όλα τα εκτεθειμένα σημεία του σώματος του παιδιού), μπορεί από μόνα τους να προκαλέσουν ανησυχίες και πρέπει να αξιολογούνται προσεκτικά[2],[3],[17],[18]. Το ιστορικό είναι συνήθως η πιο σημαντική πηγή πληροφοριών και έχοντας κατά νου το γεγονός ότι νομικές διαδικασίες μπορεί να ακολουθήσουν, όλα τα στοιχεία θα πρέπει να καταγράφονται με λεπτομέρεια[9]. Δεν μπορεί όμως σε καμιά περίπτωση να βασιστεί μια καταγγελία και να στοιχειοθετηθεί κατηγορία μόνον από στοιχεία του ιστορικού, χωρίς να υπάρχουν ταυτόχρονα φυσικά διαγνωστικά σημεία και μαρτυρία του ίδιου του παιδιού[3]. Ύποπτα ευρήματα από το ιστορικό περιγράφονται στον Πίνακα 2.

Πίνακας 2: Ευρήματα από το ιστορικό που πρέπει να μας ανησυχούν.[7],[9],[17]

Μεταβαλλόμενο ή αντιφατικό ιστορικό κατά την αναφορά του τρόπου, του τόπου και του χρόνου (Πως; Που; Πότε;) πρόκλησης του ατυχήματος από τους γονείς ή το παιδί και αποφυγή συζήτησης του περιστατικού. Το ατύχημα/τραυματισμός εμφανίζει αναντιστοιχία με την υπόλοιπη κλινική εικόνα π.χ. σε μια πτώση εκτός από το πρόσωπο αναμένονται μώλωπες και εκδορές σε χέρια, αγκώνες και γόνατα ή/και αναντιστοιχία με την ανάπτυξη (δεν ταιριάζει με την ηλικία του παιδιού) και δεν μπορεί να εξηγηθεί με σαφήνεια. Καθυστέρηση στην προσέλευση και την αναζήτηση ιατρικής/οδοντιατρικής περίθαλψης χωρίς να υπάρχει ικανοποιητική εξήγηση. Περίεργη συμπεριφορά του παιδιού και λειτουργία του με τον γονέα/κηδεμόνα. Γονέας μη συνεργάσιμος (πιθανά επιθετικός), που δεν θέλει να αφήσει το παιδί μόνο με τον γιατρό και δεν συναινεί σε διαγνωστικές εξετάσεις. Ακραίες αντιδράσεις γονέα, ο οποίος μπορεί να είναι αδικαιολόγητα υπερβολικά ανήσυχος ή απαθής. Ιστορικό πολλαπλών τραυματισμών που αφορούν το ίδιο παιδί ή αδέλφια. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο κηδεμόνας

 

2. Κλινική εξέταση

Περιλαμβάνει αρχικά μια λεπτομερή κλινική εξέταση της περιοχής του στόματος όπου θα σημειωθούν αναλυτικά κάθε οδοντικός ή στοματοπροσωπικός τραυματισμός, η εντόπιση, η έκταση και το σχήμα του. Είναι πολύ σημαντικό να καταγράφεται η γενική εικόνα του παιδιού, η υγιεινή του, αν αναπτύσσεται κανονικά, αν εμφανίζει διαταραχές στη σωματική ανάπτυξη, επίσης ποια είναι η διαγωγή και η επικοινωνία του με τους γονείς, τους κηδεμόνες αλλά και με άλλα άτομα. Μπορεί να υπάρχουν σημάδια όπως η “μουδιασμένη επαγρύπνηση” όπου το παιδί καταλαβαίνει τι γίνεται γύρω του αλλά με έναν απόμακρο, επιφυλακτικό ή φοβισμένο τρόπο[7].
Σε περίπτωση κάκωσης στην κεφαλή, η κλινική εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει, εκτός από τον λεπτομερή έλεγχο της στοματικής περιοχής, και αδρό νευρολογικό έλεγχο, ακτινολογικό έλεγχο του κρανίου, οφθαλμολογικό έλεγχο[3]. Η παραπομπή του παιδιού σε άλλους ειδικούς είναι, σε περιπτώσεις όπου υπάρχει ανησυχία, απαραίτητη για μια ολοκληρωμένη εικόνα.
Η ενδοστοματική και εξωστοματική κλινική εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει την αναζήτηση και την εντόπιση πιθανών τραυματικών βλαβών όπως θα αναφερθούν στην επόμενη ενότητα.
Όταν υπάρχουν υποψίες κακοποίησης τα ακόλουθα σημεία είναι επίσης ιδιαίτερα σημαντικά: καταγραφή παρατηρήσεων και αιτιών για φαινομενικά επιπόλαιους τραυματισμούς που μπορεί σε ένα βάθος χρόνου να δείχνουν ένα επαναλαμβανόμενο μοτίβο τραυματισμών, κατασκευή διαγραμμάτων εκτός από τις γραπτές περιγραφές, λήψη ακτινογραφιών και κλινικών φωτογραφιών με συγκατάθεση. Επίσης θα πρέπει να καταγράφεται η ημερομηνία επικοινωνίας με άλλους επαγγελματίες υγείας[2],[19].

3. Συζήτηση με το παιδί

Είναι σημαντική η επικοινωνία του παιδιού με το γιατρό προκειμένου να διερευνηθεί η συμπεριφορά του γενικά, η επικοινωνία του με τον γονέα, η ύπαρξη παραγόντων κινδύνου στο περιβάλλον του αλλά και το πώς έγινε κάθε ατύχημα. Επιζητείται να μιλήσει το ίδιο, ιδιαίτερα αν παρέχει αυθόρμητα πληροφορίες για κακοποίηση. Η συζήτηση αυτή πρέπει να γίνει σε ιδιαίτερο χώρο που μπορεί να είναι το οδοντιατρείο με τον ιατρό να κάθεται δίπλα στο παιδί. Θα πρέπει να χρησιμοποιείται η γλώσσα του παιδιού και όχι ιατρική ορολογία, να αποφεύγεται η καθοδήγηση του με ερωτήσεις μας και η αντιμετώπιση του παιδιού να γίνεται με ηρεμία και ευγένεια χωρίς κριτική στάση. Η συζήτηση πρέπει να γίνεται με την παρουσία κάποιου τρίτου προσώπου-μάρτυρα αλλά όχι του γονέα. Η δημιουργία κλίματος ασφάλειας και εμπιστοσύνης μεταξύ γιατρού και παιδιού μαζί με την πεποίθηση ότι η μαρτυρία του γίνεται πιστευτή και δεν υπάρχει καχυποψία είναι το κλειδί σε αυτήν την προσπάθεια αναζήτησης της αλήθειας. Το κακοποιημένο παιδί μπορεί να εμφανίζει απότομες αλλαγές συμπεριφοράς ή επιθετικότητα, τραύλισμα ή να αναφέρει ούρηση του κρεβατιού και εφιάλτες (μπορεί να υποδηλώνουν σεξουαλική κακοποίηση)[2],[20]. Σημειώνεται επίσης ότι το παιδί συνήθως δεν αποκαλύπτει την κακοποίηση φοβούμενο χειρότερες συνέπειες αλλά και διότι νιώθει ένα συναίσθημα υπαιτιότητας του ίδιου για την κατάσταση που βιώνει[9].

4. Ενημέρωση του παιδιού και των γονέων

Είναι σωστή πρακτική να εξηγούμε τις ανησυχίες μας στο παιδί και τους γονείς και να τους ενημερώσουμε για την πρόθεση μας να αναφέρουμε το περιστατικό ζητώντας και την συγκατάθεσή τους. Η έρευνα δείχνει ότι η διαφάνεια και ειλικρίνεια από την αρχή συνεπάγεται και καλύτερο αποτέλεσμα για τα παιδιά. Υπάρχουν όμως συγκεκριμένες εξαιρέσεις από αυτή την πρακτική και πρέπει να γίνεται συνετή αξιολόγηση σε κάθε περιστατικό. Συνήθως δεν θα πρέπει να συζητάμε τον προβληματισμό μας με τους γονείς στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Όταν η συζήτηση πιθανολογείται ότι θα βάλει το παιδί σε μεγαλύτερο κίνδυνο.
• Όταν η συζήτηση εμποδίσει την αστυνομική έρευνα ή την έρευνα από τις κοινωνικές υπηρεσίες.
• Όταν υπάρχει υποψία ότι γίνεται ή οργανώνεται σεξουαλική κακοποίηση από μέλος της οικογένειας ή υπάρχει πολλαπλή κακοποίηση.
• Όταν υπάρχει υποψία ότι κατασκευάζονται ή προκαλούνται ασθένειες.
• Όταν γονείς ή κηδεμόνες γίνονται βίαιοι ή προσβλητικοί και η συζήτηση μαζί τους ενέχει κίνδυνο για τον ίδιο τον γιατρό η και άλλους.
• Όταν δεν υπάρχει άμεση δυνατότητα επικοινωνίας με τους γονείς ή κηδεμόνες που οδηγεί σε αδικαιολόγητη καθυστέρηση στην επίδοση της αναφοράς[7].

Ευρήματα σωματικής και σεξουαλικής κακοποίησης που μπορεί να εντοπίσει ο οδοντίατρος
Είναι πολύ σημαντικό ο κλινικός να έχει πάντα υπόψη του ότι ένα παιδί με τραύμα σε μία περιοχή του σώματός του μπορεί να έχει και άλλα που δεν φαίνονται οπότε όπου είναι εφικτό θα πρέπει να γίνεται μια συνολική ιατρική εξέταση. Είναι επίσης δεδομένο ότι η ύπαρξη ενός τραύματος δεν αποτελεί παθογνωμονικό στοιχείο κακοποίησης, με εξαίρεση κάποια τραύματα ή ομάδες τραυμάτων που ενέχουν ισχυρή ένδειξη κακοποίησης[3],[7]. Στα συχνότερα τραύματα της στοματοπροσωπικής περιοχής περιλαμβάνονται οι μώλωπες, πληγές ή ουλές στα χείλη, τα κατάγματα δοντιών, ο τραυματισμός του χαλινού του άνω χείλους, απώλεια δοντιών χωρίς προφανή εξήγηση και κατάγματα των γνάθων[21],[22].
Μώλωπες, εκδορές, θλαστικά τραύματα: Τα τραύματα μαλακών ιστών, και ιδίως στις παρειές, είναι τα πιο συχνά ευρήματα στην περιοχή του προσώπου σε περιπτώσεις κακοποίησης[5],[6]. Μπορεί να προκληθούν από χτύπημα στο πρόσωπο του παιδιού από τα χέρια του γονέα/κηδεμόνα, καθώς σε πολλές κοινωνίες αυτός είναι αποδεκτός τρόπος πειθάρχησής του5. Είναι δεδομένο ότι τυχαίες πτώσεις τείνουν να εμπλέκουν περιοχές που καλύπτουν οστικές προεξοχές όπως το μέτωπο ή τα ζυγωματικά και σπάνια προκαλούν μώλωπες στα μαλακά μόρια των παρειών. Επίσης μώλωπες σε βρέφη ή παιδιά που δεν μπορούν να κινούνται ικανοποιητικά πάντα πρέπει να δημιουργούν υποψίες. Πολλαπλοί ομαδικοί μώλωπες ή μώλωπες με ομοιόμορφο σχήμα παραπέμπουν σε σωματική κακοποίηση και μπορεί να συνυπάρχουν με παλαιότερο τραυματισμό. Η συνύπαρξη πολλαπλών εκχυμώσεων με διαφορετικό χρώμα είναι μια ισχυρή ένδειξη κακοποίησης και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον προσδιορισμό του χρόνου πρόκλησής τους[9],[19].
Οι εκδορές και τα κοψίματα στο πρόσωπο κακοποιημένων παιδιών μπορεί να προκληθούν από τα δακτυλίδια και τα νύχια του χεριού που τα προκαλεί ενώ τέτοιοι τραυματισμοί σπάνια περιορίζονται στη στοματοπροσωπική περιοχή. Τυχαίες εκδορές και κοψίματα στο πρόσωπο θα πρέπει να εξηγούνται με μια συνεπή ιστορία, όπως πχ πτώση με ποδήλατο, και συνήθως θα πρέπει να συνυπάρχουν με αντίστοιχους τραυματισμούς σε άλλες περιοχές, όπως αγκώνες και γόνατα[7].
Εγκαύματα: Περίπου 10% από τις περιπτώσεις σωματικής κακοποίησης αφορούν σε εγκαύματα, θερμικά, ηλεκτρικά ή χημικά. Εγκαύματα από ζεστά στερεά αντικείμενα που ακουμπούν στο πρόσωπο συνήθως εμφανίζονται χωρίς φυσαλίδα και το σχήμα μοιάζει με το αντικείμενο που το προκάλεσε. Εγκαύματα του στοματικού βλεννογόνου μπορεί να είναι το αποτέλεσμα εξαναγκαστικής κατάποσης ζεστών ή καυστικών υγρών σε μικρά παιδιά. Χαρακτηριστικό επίσης είναι το έγκαυμα από τσιγάρο που είναι κυκλικό, διατρητικό με ομαλό σχήμα[7],[9]. Επίσης εγκαύματα μπορούν να προκληθούν και από ηλεκτρικές συσκευές ή καυτά υγρά[2],[20].
Σημάδια από δήξη: Τα σημάδια από ανθρώπινα δόντια αναγνωρίζονται από το σχήμα και το μέγεθος. Μπορεί να εμφανίζονται μόνο σαν εκχυμώσεις ή σαν εκδορές και κοψίματα. Μπορεί να προκληθούν από άλλα παιδιά ή ενήλικες και μπορεί να εμφανίζονται στις παρειές, στη μύτη, στα αυτιά αλλά και σε άλλες περιοχές του προσώπου και του υπολοίπου σώματος. Οι καταγεγραμμένες στη βιβλιογραφία περιπτώσεις κακοποίησης παιδιών με δήξεις στο σώμα τους αφορούν, κυρίως, επικίνδυνες βιαιοπραγίες ή ανθρωποκτονίες ή σωματικές βλάβες που μπορεί να υποδηλώνουν και σεξουαλική κακοποίηση. Σεξουαλικά σχετιζόμενα σημάδια δήξης συμβαίνουν συχνότερα σε εφήβους και ενήλικες[2],[10],[17].
Τραυματισμοί στην περιοχή του οφθαλμού: Εκχυμώσεις στην οφθαλμική περιοχή είναι ασυνήθιστες και πάντα θα πρέπει να προκαλούν υποψίες, ιδιαίτερα αν είναι αμφίπλευρα[9]. Οφθαλμικές βλάβες σε περιπτώσεις κακοποίησης του παιδιού περιλαμβάνουν το ύφαιμα (αιμορραγία στον πρόσθιο θάλαμο του ματιού), τον έκτοπο φακό, τον τραυματικό καταρράκτη ή την αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς. Περισσότεροι από τους μισούς τραυματισμούς του οφθαλμού καταλήγουν σε μόνιμη βλάβη της όρασης του ενός ή και των δύο ματιών[7].
Κατάγματα οστών: Κατάγματα λόγω κακοποίησης μπορεί να γίνουν σχεδόν σε όλα τα οστά συμπεριλαμβανομένων και των κρανιακών οστών. Ενώ τα κατάγματα σε οστά του προσώπου δεν είναι πολύ συχνά στα παιδιά, μπορούν να συμβούν λόγω κακοποίησης με συχνότερα τα ρινικά κατάγματα (45%), ακολουθούμενα από τα κατάγματα της κάτω γνάθου (32%) και τα κατάγματα του ζυγωματικού συμπλέγματος (20,5%). Ως προς την ηλικία, τα περισσότερα κατάγματα λόγω φυσικής κακοποίησης συμβαίνουν κυρίως σε παιδιά κάτω των 3 ετών ενώ αντίθετα, κατάγματα λόγω ατυχήματος συμβαίνουν συνήθως σε παιδιά σχολικής ηλικίας[7],[9],[11].
Ενδοστοματικοί τραυματισμοί: Τα ενδοστοματικά τραύματα που μπορεί να υποδεικνύουν κακοποίηση περιλαμβάνουν βλάβες σε νεογιλά ή μόνιμα δόντια συνήθως στην άνω οδοντοφυΐα, όπως κινητικότητα, κάταγμα, εκγόμφωση, αποχρωματισμό λόγω νέκρωσης από τραυματισμό και πρόωρη απώλεια δοντιών. Αυτοί οι τραυματισμοί συνήθως συνοδεύονται από τοπικό τραυματισμό στους μαλακούς ιστούς (χείλη) και εκχυμώσεις. Η ηλικία του παιδιού και το ιστορικό του συμβάντος είναι ουσιαστικοί παράγοντες στην απόφαση για το εάν ο τραυματισμός προκλήθηκε από βάναυση συμπεριφορά. Επίσης διατρητικά θλαστικά τραύματα στην υπερώα, την ουλοπαρειακή αύλακα και το έδαφος του στόματος πιθανώς να συμβούν κατά την διάρκεια εξαναγκαστικού ταΐσματος σε βρέφη και προκαλούνται συνήθως από κάποιο σκεύος που χρησιμοποιείται για το τάισμα[2],[7],[23],[24].
Έχουν ακόμα αναφερθεί εκχυμώσεις στις γωνίες του στόματος λόγω της χρήσης φίμωτρου σαν μέθοδο τιμωρίας του παιδιού[9],[17]. Είναι συνηθισμένες οι εκχυμώσεις και τα κοψίματα στον χαλινό του άνω χείλους σε μικρά παιδιά που πέφτουν καθώς μαθαίνουν να περπατούν (συνήθως μεταξύ 8–18 μηνών) ή σε μεγαλύτερα παιδιά λόγω ατυχήματος. Η ρήξη όμως του χαλινού σε ένα βρέφος που δεν περπατάει (μικρότερο του 1 έτους) πρέπει να εγείρει υποψίες καθώς μπορεί να προκληθεί από χτύπημα στη περιοχή του στόματος ή/και εξαναγκασμό ταΐσματος. Αυτός ο τραυματισμός μπορεί να βρεθεί αν ανασηκωθεί προσεκτικά το χείλος. Στο παρελθόν ο τραυματισμός του χαλινού θεωρείτο παθογνωμονικό στοιχείο κακοποίησης κάτι τέτοιο όμως δεν προκύπτει από την σύγχρονη βιβλιογραφία[2],[21],[23].
Σεξουαλική κακοποίηση: Με εξαίρεση την παρουσία στοματικού τραυματισμού ο οδοντίατρος δεν μπορεί να διαγνώσει το πρόβλημα παρά μόνο λόγω συναισθηματικών συμπτωμάτων ή συμπτωμάτων συμπεριφοράς. Τα ενδοστοματικά σημεία που σχετίζονται με σεξουαλική κακοποίηση περιλαμβάνουν κλινικές εκδηλώσεις γονοκοκκικής στοματίτιδας (ερύθημα, έλκος, φυσαλίδα) ή άλλου σεξουαλικώς μεταδιδόμενου νοσήματος (σύφιλη, χλαμύδια, HIV), ερύθημα, πετέχια ή εκχύμωση στο όριο μαλακής και σκληρής υπερώας (συνήθως ασυμπτωματική και μη εξελκωμένη βλάβη) που πιθανώς υποδηλώνει εξαναγκασμό σε στοματικό έρωτα[9],[10],[25].
Τραυματικές βλάβες από δήξη μπορεί να ανευρίσκονται σε περιστατικά που αφορούν παιδική κακοποίηση με εμπλεκόμενη σεξουαλική δραστηριότητα. Τα οδοντικά εντυπώματα από δήξεις σεξουαλικής αιτιολογίας είναι, συνήθως, αποτυπώματα απομύζησης (συνοδεύονται με ταυτόχρονη απομύζηση ιστών), προκαλούνται εσκεμμένα, με αργό τρόπο, παρουσιάζουν λεπτομέρειες τόσο στα αδρά χαρακτηριστικά των δοντιών (εξωτερικό περίγραμμα κοπτικής επιφάνειας) όσο και στα εξατομικευμένα χαρακτηριστικά τους και είναι ευχερής η αναγνώριση των εμπλεκομένων δοντιών[10].
Στην Εικόνα 1 συνοψίζονται οι τραυματισμοί που μπορεί να υποδηλώνουν κακοποίηση.

Εικόνα 1: Περιοχές του σώματος στους οποίους οι τραυματισμοί συχνά υποδηλώνουν κακοποίηση.

Σημεία που μπορεί να υποδηλώνουν οδοντιατρική αμέλεια:
Σε παιδιά με υποψία οδοντιατρικής αμέλειας, τα ευρήματα μπορεί να είναι πολυτερηδονισμός, παραμελημένη στοματική υγιεινή αλλά και σοβαρές ορθοδοντικές ανωμαλίες. Συχνά αναφέρεται πλήρης απουσία οποιουδήποτε οικιακού μέσου στοματικής υγιεινής, ενώ η κατάσταση αυτή αφορά σε όλα τα μέλη της οικογένειας[17],[20].
Σοβαρά οδοντιατρικά προβλήματα που μπορεί να προκληθούν από άγνοια για την αιτία τους από τη μεριά των γονέων ή κηδεμόνων των παιδιών ή από δυσκολία να εφαρμόσουν διαιτητικές συνήθειες και συνήθειες στοματικής υγιεινής που θα επιθυμούσαν, π.χ. λόγω οικονομικών δυσκολιών, δεν θεωρούνται εκούσια αμέλεια του παιδιού. Τέλος, η παραμέληση της οδοντιατρικής φροντίδας είναι δυνατόν να είναι και ιατρογενής. Η αναχρονιστική αντίληψη από ελάχιστους οδοντιάτρους ότι «τα νεογιλά είναι δόντια με μειωμένη διάρκεια ζωής και δε χρήζουν προσοχής και θεραπείας, αφού σε κάποιο χρόνο θα πέσουν και θα βγουν τα μόνιμα» μπορεί να έχει ολέθριες συνέπειες[9],[14]
Όταν αξιολογείται αν η ύπαρξη πολλών τερηδονισμένων δοντιών και η κακή στοματική υγιεινή είναι ένδειξη γενικής αμέλειας, ο οδοντίατρος θα πρέπει να εστιάσει στην επίδραση που έχει η οδοντική κατάσταση στην συνολική κατάσταση του παιδιού, ενώ έχει υποστηριχθεί και ότι τα παιδιά που υφίστανται κακοποίηση είναι πιο πιθανό να υποφέρουν από τερηδονισμό σε σχέση με το γενικό πληθυσμό[27],[28]. Σοβαρά οδοντικά προβλήματα μπορεί να προκαλέσουν: οδοντικό πόνο, οδοντοφατνιακές λοιμώξεις, διαταραχή του ύπνου, δυσκολία στη μάσηση ή αλλαγές στις συνήθειες διατροφής, διαταραχές στην αύξηση των γνάθων και των οδοντικών τόξων, απώλεια χώρου για την φυσιολογική ανατολή των μόνιμων δοντιών, πιθανά προβλήματα λόγου, απουσίες από το σχολείο και μπορεί να βάλουν το παιδί σε κίνδυνο[13],[14].
Η οδοντιατρική αμέλεια είναι ένα ευαίσθητο θέμα και απαιτεί προσεκτική κλινική και συνολική αξιολόγηση για να μην καταλήξουμε σε λάθος συμπεράσματα. Εφόσον οι γονείς ενημερωθούν λεπτομερώς για τα οδοντικά προβλήματα του παιδιού, για την απαιτούμενη θεραπεία και για τους πιθανούς τρόπους κάλυψης αυτών των θεραπευτικών αναγκών από διάφορες κοινωνικές υπηρεσίες, καθώς όπως προαναφέρθηκε δεν υπάρχουν πάντα οι οικονομικές δυνατότητες, και συνεχίσουν να τα αγνοούν τότε θα πρέπει να επιβεβαιωθεί η αμέλεια και να υπάρξει μια αναφορά στις κοινωνικές υπηρεσίες προστασίας, ώστε να επιτευχθεί κάλυψη των αναγκών του και στήριξη της οικογένειας[7],[17],[20].

Στον Πίνακα 3 συνοψίζονται ευρήματα που μπορεί να υποδηλώνουν κακοποίηση ή αμέλεια.

Πίνακας 3: Ευρήματα που μπορεί να υποδηλώνουν κακοποίηση ή οδοντιατρική αμέλεια.[7],[14],[19],[26]

 

Διαφορική διάγνωση

Αν και οι οδοντίατροι θα πρέπει να είναι πάντα υποψιασμένοι για περιπτώσεις κακοποίησης θα πρέπει επίσης να γνωρίζουν ότι η διάγνωση της κακοποίησης δεν γίνεται ποτέ στη βάση ενός μόνο σημείου[2],[7]. Οι γονείς και το παιδί σε περίπτωση λανθασμένης διάγνωσης μπορεί να υποστούν σοβαρό κοινωνικό και ψυχολογικό τραύμα[29],[30]. Στον Πίνακα 4 αναφέρονται περιπτώσεις που μπορεί να μοιάζουν με κακοποίηση.

Πίνακας 4: Καταστάσεις που μπορεί να μοιάζουν με σωματική κακοποίηση.[28],[29]

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Ο νόμος σε πολλές χώρες υποχρεώνει τον ιατρό να καταγγέλλει οποιοδήποτε περιστατικό κακοποίησης ή παραμέλησης υποπίπτει στην αντίληψή του, παρέχοντας την νομική ασυλία καθώς και εξασφάλιση του απορρήτου της καταγγελίας ενώ η μη αναφορά του αποτελεί παραμέληση καθήκοντος που επιφέρει ποινή. Η προστασία και διαφύλαξη της ευημερίας των παιδιών αποτελεί χρέος όλων των επαγγελματιών υγείας και απαιτεί την εκπαίδευση και συνεχή επιμόρφωση για το συγκεκριμένο θέμα. Η εκπαίδευση των οδοντιάτρων σε θέματα κακοποίησης και παραμέλησης είναι απαραίτητο να ξεκινήσει κατά τη διάρκεια των προπτυχιακών σπουδών και να περιλαμβάνεται σε σεμινάρια συνεχιζόμενης εκπαίδευσης δια βίου. Η οδοντιατρική ομάδα έχει ευθύνη να μοιράζεται τυχόν ανησυχίες της για το θέμα με σωστό τρόπο. Στην Ελλάδα, η κακοποίηση και παραμέληση αντιμετωπίζονται με βάση τις διατάξεις του Ποινικού Κώδικα περί σωματικής βλάβης και έκθεσης σε κίνδυνο (άρθρα 306, 308, 309, 312, 314, 360, 409, 422. κ.επ. Π.Κ.) και των άρθρων 1531 κ.επ. του Αστικού Κώδικα. Σύμφωνα με το άρθρο 232 του Ποινικού Κώδικα περί Παρασιώπησης εγκλημάτων, «Όποιος, ενώ έμαθε με τρόπο αξιόπιστο ότι μελετάται κακούργημα ή ότι άρχισε ήδη η εκτέλεσή του, και σε χρόνο τέτοιο ώστε να μπορεί ακόμα να προληφθεί η τέλεση ή το αποτέλεσμά του, παραλείπει να το αναγγείλει εγκαίρως στην αρχή, τιμωρείται, αν το κακούργημα τελέστηκε ή έγινε απόπειρά του, με φυλάκιση μέχρι τριών ετών, ανεξάρτητα αν ο δράστης τιμωρηθεί». Το άρθρο 232 του Ποινικού Κώδικα είναι μια περίπτωση όπου για την διαφύλαξη έννομου συμφέροντος αίρεται το ιατρικό απόρρητο και μάλιστα όχι απλά ο ιατρός δύναται, αλλά υποχρεούται να αναγγείλει στην αρχή τα συμβάντα που έχουν υποπέσει στην αντίληψή του. Το ουσιώδες σημείο του εν λόγω άρθρου είναι η αναφορά στο κακούργημα, αφού μόνο σε αυτήν την περίπτωση υπάρχει η νομική υποχρέωση του ιατρού να άρει το ιατρικό απόρρητο και να προσφύγει στις αρχές καταγγέλλοντας το συμβάν (Αστυνομία, Εισαγγελία)[14].
Στην Ελλάδα υπάρχουν διάφοροι κοινωνικοί φορείς στους οποίους μπορεί ο λειτουργός υγείας να απευθυνθεί για ενδεχόμενη καταγγελία. Για άμεση βοήθεια πρέπει να ενημερωθούν η αστυνομία (100) ή το κέντρο άμεσης κοινωνικής βοήθειας (197). Επίσης μπορεί να απευθυνθεί στην Ιατροδικαστική Υπηρεσία Αθηνών, την Υπηρεσία Επιμελητών Ανηλίκων, στο Ερευνητικό Πανεπιστημιακό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγιεινής (ΕΠΙΨΥ), στον εθελοντικό οργανισμό ‘Χαμόγελο του Παιδιού’, στην μη κυβερνητική οργάνωση για την κακοποίηση των παιδιών ‘ΕΛΙΖΑ’, στην μη κυβερνητική οργάνωση για παιδιά και νέους ‘Αρσις’ και άλλα.
Από έρευνες έχει βρεθεί ότι μόνο ένα μικρό ποσοστό οδοντιάτρων θα ανέφερε ένα περιστατικό πιθανής κακοποίησης. Στους λόγους οι οποίοι κάνουν τον οδοντίατρο διστακτικό στην αναφορά τέτοιων περιστατικών περιλαμβάνονται: η αβεβαιότητα σχετικά με τη διάγνωση, η μη εξοικείωση με τα σημεία και συμπτώματα της κακοποίησης αλλά και με την αντίστοιχη νομοθεσία, ο φόβος για την δικαστική διαδικασία και τις πιθανές επιπτώσεις στον ίδιο και το ιατρείο του, η αμφιβολία και διστακτικότητα να πιστέψει ότι κάποιος μπορεί να προκαλέσει βλάβες στο παιδί του και ο φόβος προσβολής των γονέων αναφέροντας ένα τέτοιο θέμα, η αβεβαιότητα για τους ισχυρισμούς του παιδιού και η πιθανότητα απομάκρυνσης του παιδιού από το περιβάλλον του[2],[3],[9].

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Παρόλο που τα δικαιώματα των παιδιών έχουν πλέον προσδιοριστεί με σαφήνεια, η παιδική κακοποίηση αποτελεί μια πραγματικότητα την οποία κανένας δεν πρέπει να αγνοεί. Η προστασία των παιδιών από αυτούς που θα μπορούσαν να τα βλάψουν είναι ευθύνη όλων των μελών της κοινωνίας. Όταν πέσει στην αντίληψη κάποιου από εμάς κάτι που μας ανησυχεί για ένα παιδί, έχουμε την ευθύνη ως μέλη της κοινωνίας να αναφέρουμε τις ανησυχίες μας σε κάποιον που μπορεί να βοηθήσει.
Ο Οδοντίατρος οφείλει να γνωρίζει ότι έχει ηθική και νομική υποχρέωση να ενημερώνει τις αρμόδιες αρχές, όταν υπάρχουν λογικές και βάσιμες υποψίες κακοποίησης (Πίνακας 5). Η τελική διαγνωστική εκτίμηση της κακοποίησης/παραμέλησης ενός ατόμου, οπωσδήποτε, δεν αποτελεί έργο μόνο του Οδοντιάτρου, αλλά του συνόλου της ειδικής διεπιστημονικής ομάδας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ