Επιπολασμός, τρόποι μέτρησης, παράγοντες κινδύνου και τρόποι πρόληψης και αντιμετώπισης της κακοσμίας του στόματος στα παιδιά. Βιβλιογραφική ανασκόπηση

Στιακάκη Βασιλική¹, Τυροσβούτη Μαρία¹, Αγουρόπουλος Ανδρέας²

1. Προπτυχιακή Φοιτήτρια Οδοντιατρικής ΕΚΠΑ

2. Επίκουρος Καθηγητής Παιδοδοντιατρικής ΕΚΠΑ

Η εργασία προέρχεται από το: Εργαστήριο Παιδοδοντιατρικής, Οδοντιατρική Σχολή ΕΚΠΑ

Η κακοσμία του στόματος είναι ένα φαινόμενο που αφορά τόσο τον ενήλικο όσο και τον παιδιατρικό πληθυσμό και έχει αρνητικές συνέπειες στην ποιότητα ζωής του ατόμου. Οφείλεται κυρίως στην αύξηση συγκεκριμένων στελεχών της μικροβιακής χλωρίδας του στόματος των οποίων η μεταβολική δράση οδηγεί στη δημιουργία δύσοσμων θειικών πτητικών παραπροϊόντων, τα οποία ευθύνονται για τη δυσάρεστη αναπνοή. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με τον επιπολασμό της κακοσμίας στόματος στα παιδιά, τον τρόπο μέτρησης, τους παράγοντες που σχετίζονται με την εμφάνισή της και τις μεθόδους πρόληψης και αντιμετώπισής της.

Από τα βιβλιογραφικά δεδομένα προκύπτει ότι η κακοσμία στα παιδιά εμφανίζεται σε ποσοστό που κυμαίνεται από 17,3% έως 86,6% και προσδιορίζεται με την οργανοληπτική μέθοδο, με τη μέτρηση των επιπέδων των πτητικών ενώσεων θείου στη στοματική κοιλότητα και με μικροβιολογική ανάλυση. Η κακοσμία στα παιδιά συνδέεται με παράγοντες που αφορούν τη στοματική υγεία τους, όπως είναι η τερηδόνα, η παρουσία οδοντικής μικροβιακής πλάκας, ουλίτιδας και γλωσσικού επιχρίσματος. Συνεπώς, για την αντιμετώπιση της είναι σημαντική η διατήρηση της υγείας των δοντιών και των περιοδοντικών ιστών με την εφαρμογή ικανοποιητικής στοματικής υγιεινής που αφορά στον αποτελεσματικό καθαρισμό των δοντιών του περιοδοντίου αλλά και της γλώσσας.

Λέξεις ευρετηρίου: κακοσμία στόματος, παιδιατρικοί ασθενείς

Epidemiology, measurement methods, risk factors, prevention and treatment of oral halitosis in children. Literature Review

Stiakaki V., Tyrosvouti M., Agouropoulos A.

Oral halitosis is a condition that affects both adults and children and has negative consequences in quality of life of an individual. The main etiological factor is the increase of certain species of the microbial population and their metabolic activity which leads to the formation of violate sulfur compounds that cause bad breath. The purpose of this paper is to review the literature on the prevalence of oral malodor in children, the measurement methods, the risk factors and the methods for prevention and treatment.

Literature data suggest that prevalence of oral halitosis ranges from 17,3% to 86,6% and is mainly measured with organoleptic method, measurement of volatile sulphur compounds and microbiological analysis. Oral halitosis is associated with factors related to the children’s oral health such as the presence of dental caries, dental plaque, gingivitis and tongue coating. Therefore, to treat oral malodor it is important to maintain sufficient oral hygiene, with proper cleaning of the teeth and the gingival tissues as well as the tongue.

Keywords: oral halitosis, oral malodor, children, pediatric patients

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η κακοσμία του στόματος είναι ένα πρόβλημα, με δυσάρεστες κοινωνικές και ψυχολογικές επιπτώσεις, περιγράφεται ως η δυσάρεστη οσμή του εκπνεόμενου αέρα^1,2 και αποτελεί, μία από τις πιο συχνές ανησυχίες των ασθενών που εκφράζονται στους οδοντιάτρους τους³. Η κακοσμία μπορεί να προέρχεται από παράγοντες που σχετίζονται με τη στοματική κατάσταση, αλλά και από άλλους παράγοντες⁴ και είναι το αποτέλεσμα της δράσης των Gram αρνητικών αναερόβιων βακτηρίων στην παραγωγή δύσοσμων πτητικών ενώσεων θείου (volatile sulphur compounds – VSC) που ευθύνονται για τη δημιουργία δυσάρεστης οσμής. Κάποια από τα κυριότερα αέρια που δίνουν χαρακτηριστική και έντονη οσμή είναι το υδρόθειο (Η₂S) με την μυρωδιά κλούβιου αυγού, η μεθανοθειόλη (CH3SH) με την μυρωδιά χαλασμένου λάχανου και ο διμεθυλοθιαιθέρας με την μυρωδιά του δυσάρεστα γλυκού⁵. Επομένως, προβλήματα που εμφανίζονται στη στοματική κοιλότητα, όπως είναι η τερηδόνα, η οδοντική πλάκα, η περιοδοντική νόσος και το γλωσσικό επίχρισμα έχουν άμεση σχέση με την εμφάνιση κακοσμίας. Άλλοι παράγοντες που δεν έχουν σχέση με τη στοματική κοιλότητα και έχουν συσχετιστεί με την εμφάνιση δυσάρεστης αναπνοής είναι: η ηλικία, οι κοινωνικό-οικονομικές συνθήκες, η κατανάλωση αλκοόλ, οι διαταραχές του ανώτερου αναπνευστικού και του γαστρεντερικού συστήματος, ο διαβήτης, η αμυγδαλίτιδα, η ρινίτιδα και η κατανάλωση συγκεκριμένων ειδών τροφών (μπαχαρικά, σκόρδο κ.α.) ^3,4.

Υπάρχουν διάφορες κατηγορίες κακοσμίας στόματος ξεκινώντας με την ψευδοκακοσμία η οποία αναφέρεται στην επίμονη αντίληψη του ασθενούς ότι έχει κακοσμία ωστόσο εκείνη δεν είναι αντιληπτή από τον περίγυρο του. Η πραγματική κακοσμία στόματος χωρίζεται σε δύο κατηγορίες την ενδοστοματική και την εξωστοματική. Η ενδοστοματική κακοσμία γίνεται αντιληπτή από τον περίγυρο, επηρεάζει την προσωπική ζωή του ατόμου και μπορεί να σχετίζεται με το γλωσσικό επίχρισμα, την ουλίτιδα, την περιοδοντίτιδα καθώς και με την ξηροστομία, το άγχος και την τερηδόνα. Η εξωστοματική προέρχεται από παθολογικές καταστάσεις οι οποίες σχετίζονται με τους ρινικούς και παραρρίνιους κόλπους. Ιδιαίτερα στα παιδιά η εξωστοματική κακοσμία φαίνεται να είναι συχνή καθώς παθολογικές καταστάσεις όπως η στοματική αναπνοή και οι υπερτροφικές αδενοειδείς εκβλαστήσεις είναι συνήθη προβλήματα κατά την παιδική ηλικία. Τέλος, η προσωρινή κακοσμία σχετίζεται με διατροφικούς παράγοντες και την κατανάλωση συγκεκριμένων ειδών τροφών (σκόρδο κ.α.)⁶.

Η αξιολόγηση της κακοσμίας του στόματος μπορεί να γίνει με αναφορά από τον ίδιο τον ασθενή, με οργανοληπτική μέθοδο, με μέτρηση των επιπέδων των πτητικών ενώσεων θείου (volatile sulphur compounds ή αλλιώς VSC) στη στοματική κοιλότητα και με μικροβιολογική ανάλυση^3,4. Η πρώτη μέθοδος αξιολόγησης είναι εντελώς υποκειμενική, ενώ οι υπόλοιπες πιο αντικειμενικές. Η οργανοληπτική μέθοδος απαιτεί εκπαιδευμένο εξεταστή ο οποίος κρίνει την ύπαρξη η μη κακοσμίας στην στοματική αναπνοή εισπνέοντας τον εκπνεόμενο αέρα του προς εξέταση ασθενή. Η μέτρηση των επιπέδων VSC πραγματοποιείται με ειδικές συσκευές που υπάρχουν στο εμπόριο⁴ όπως η συσκευή Breath-Alert , που έχει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα⁸ , η συσκευή Breathtron, μια απλή, γρήγορη και αξιόπιστη συσκευή για τον έλεγχο της στοματικής κακοσμίας⁹ και οι συσκευές OralChroma και Ηalimeter. Μεταξύ των δύο τελευταίων έχει βρεθεί πως η συσκευή OralChroma είναι περισσότερο αξιόπιστη και ειδική καθώς χρησιμοποιεί τη μέθοδο χρωματογραφίας αερίων για να ανιχνεύσει τα επίπεδα VSC¹⁰.

Η μικροβιολογική ανάλυση πραγματοποιείται με σκοπό την ανίχνευση μικροβίων που παράγουν εκτός από VSC και άλλα λιπαρά οξέα που ευθύνονται για την εμφάνιση κακοσμίας, τα οποία δεν είναι δυνατόν να ανιχνευθούν με τις συσκευές μέτρησης VSC³ . Κάποια από τα κυριότερα λιπαρά οξέα που έχουν έντονη οσμή που θυμίζουν έμετο είναι το οξικό ,το προπιονικό και το βουτυρικό οξύ⁷.Στη βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί πολλοί τρόποι αξιολόγησης της κακοσμίας μέσω της μικροβιολογικής ανάλυσης (BANA-test, Oratest, μέθοδος β-γαλακτοζιδάσης, χρωματομετρική μέθοδος και μέθοδος PCR) οι οποίες εφαρμόζονται σε δείγματα σιάλου, γλωσσικού επιχρίσματος ή οδοντικής μικροβιακής πλάκας ^9,11,12 .

Υπάρχουν σε ενηλίκους μελέτες με στόχο την καταγραφή της κακοσμίας του στόματος στον πληθυσμό, χρησιμοποιώντας τις μεθόδους μέτρησης που προαναφέρθηκαν. Σε μια σουηδική μελέτη όπου εξετάστηκαν 840 άνθρωποι, η κακοσμία του στόματος αξιολογήθηκε κλινικά και βρέθηκε μόνο στο 2% του πληθυσμού¹³. Στην ίδια μελέτη παρατηρήθηκε ότι η οδοντική μικροβιακή πλάκα και οι σπάνιες επισκέψεις στο ιατρείο σχετίστηκαν σημαντικά με την εμφάνιση σοβαρής κακοσμίας. Σε μια μεγαλύτερη ιαπωνική μελέτη με περισσότερα από 2600 άτομα που αξιολογήθηκαν με μια VSC συσκευή, βρέθηκε κακοσμία σε περισσότερο από το 20% του πληθυσμού¹⁴. Επίσης, η συγκεκριμένη μελέτη συσχέτισε την περιοδοντίτιδα και το γλωσσικό επίχρισμα με τα επίπεδα μέτρησης VSC, ενώ ασθενείς με περιοδοντίτιδα προχωρημένης βαρύτητας παρουσίασαν υψηλότερα επίπεδα κακοσμίας σε σύγκριση με τους μη περιοδοντικούς ασθενείς . Επιπλέον, σε μια κινεζική έρευνα με πάνω από 2500 άτομα εκ των οποίων το 27,5% εμφάνισαν κακοσμία στόματος¹⁵ και σε δύο ελβετικές μελέτες βρέθηκε ότι το γλωσσικό επίχρισμα και η οδοντική μικροβιακή πλάκα είναι οι κύριοι παράγοντες που συνδέονται με την κακοσμία^16,17.

Η κακοσμία του στόματος είναι ένα πρόβλημα που αφορά στους ενήλικες αλλά και στα παιδιά και αποτελεί ένα συχνό πρόβλημα που αναφέρουν οι γονείς κατά τις οδοντιατρικές επισκέψεις. Η παρούσα εργασία έχει στόχο την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με την κακοσμία στόματος στα παιδιά, τον επιπολασμό της, τις μεθόδους προσδιορισμού της, και στον εντοπισμό των παραγόντων που την προκαλούν και τους τρόπους αντιμετώπισης και πρόληψής της.

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ

Για την συγκεκριμένη ανασκόπηση έγινε αναζήτηση στην βάση δεδομένων “Pubmed” για άρθρα δημοσιευμένα στην αγγλική γλώσσα χωρίς χρονικό περιορισμό. Συμπεριλήφθηκαν μόνο ερευνητικές μελέτες που αφορούσαν παιδιά ηλικίας 3-18 ετών. Οι λέξεις κλειδιά που χρησιμοποιήθηκαν είναι οι εξής : “Halitosis” OR “Oral malodor”, “children” OR “pediatric patients”, “Halimeter”, “Oral Chroma”. Αφού εντοπίστηκαν τα άρθρα και επιβεβαιώθηκε η συνάφεια με τον σκοπό της παρούσας μελέτης, έγινε αναζήτηση στις βιβλιογραφικές τους παραπομπές για τον εντοπισμό επιπλέον μελετών που δεν βρέθηκαν στην αρχική αναζήτηση.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Από τη βιβλιογραφική ανασκόπηση εντοπίστηκαν 12 μελέτες, οι οποίες αφορούν παιδιά (6-12 ετών) και εφήβους (13-18 ετών) από 8 διαφορετικές χώρες (Βουλγαρία, Βραζιλία, Γερμανία, ΗΠΑ, Ινδία, Ιταλία, Σαουδική Αραβία, Τουρκία) Οι 10 μελέτες αφορούσαν υγιή παιδιά (Πίνακας 1) και οι δύο παιδιά με σακχαρώδη διαβήτη (Πίνακας 2). Επιπρόσθετα εντοπίστηκαν 8 μελέτες με παρεμβάσεις σχετικά με την αντιμετώπιση της κακοσμίας από 6 διαφορετικές χώρες (Βραζιλία, ΗΠΑ, Ινδία, Σαουδική Αραβία, Ισραήλ, Τουρκία) (Πίνακας 3).

Πίνακας 1. Μελέτες προσδιορισμού του επιπολασμού και παραγόντων κινδύνου της κακοσμίας στόματος σε υγιή παιδιά

α/α	Μελέτη	Χώρα	Ν	Ηλικία	Είδος μελέτης	Περιγραφή δείγματος	Τρόπος μέτρησης κακοσμίας	Ευρήματα
1	AlMadhi και συν, 2021^18	Σαουδική Αραβία	67	3-8 ετών	Διαστρωματική	Υγιή παιδιά	Μέτρηση επιπέδων VSC**	Κακοσμία στόματος:86,6% Η ηλικία και το φύλο δεν σχετίστηκαν σημαντικά με τις τιμές VSC. Οι συγκεντρώσεις των H2S και CH3CH σχετίστηκαν με τις τιμές dmft/DMFT (p=0.03).και την υγεία των ούλων (p=0.02). Το καθημερινό βούρτσισμα δοντιών σχετίστηκε με επίπεδα H2S (p=0.04).
2	Cardoso Guedes και συν, 2019^19	Βραζιλία	150	6-12 ετών	Διαστρωματική	Υγιή παιδιά	Οργανοληπτική μέθοδος, βαθμίδες****	Το 17.3% εμφάνισε κακοσμία στόματος βαθμού 2. Στατιστικά σημαντικές συσχετίσεις βρέθηκαν μεταξύ κακοσμίας στόματος και απλουστευμένο δείκτη στοματικής υγιεινής(ΟR=3.5; 95% CI: 1.7-8.4) ), καθημερινή χρήση οδοντικού νήματος (OR=8,7; 95% CI: 1.1-66.8), ασυνήθιστη ροή σάλιου (OR=4,2; 95% CI: 1.7-10.5) και ύπαρξη τερηδόνας (OR=3,8; 95% CI 1.6-9.2) . Το γλωσσικό επίχρισμα ήταν περισσότερο στα παιδιά με κακοσμία
3	Alqutami J. και συν, 2019^28	Γερμανία	785	10-15 ετών	Διαστρωματική (σύγκριση ομάδων)	Υγιή παιδιά	Ερωτηματολόγιο το οποίο απαντήθηκε από τους γονείς και τα παιδιά σχετικά με την ανίχνευση κακοσμίας στόματος στα παιδιά	17,7% είχε στοματική αναπνοή και 38,9% από αυτά εμφάνισε και κακοσμία στόματος. Σημαντική συσχέτιση μεταξύ κακοσμίας στόματος και αναπνοής από το στόμα (p=0,001).
4	Emre Dinc και συν, 2016^29	Τουρκία	80	5-15 ετών	Διαστρωματική (σύγκριση ομάδων)	Παιδιά με και χωρίς υπερτροφικές αδενοειδείς εκβλαστήσεις	Μέτρηση VSC με χρωματογραφία αερίων *	Υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά στα επίπεδα CH3SH και (CH3)2S μεταξύ των υγιών ασθενών και εκείνων με υπερτροφικές αδενοειδείς εκβλαστήσεις (p<0.001). Τα επίπεδα του H2S δεν είχαν στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στα δύο γκρουπ(p>0.05). Τα μέσα επίπεδα H2S, CH3SH, (CH3)2S στον τρίτο μετεγχειρητικό μήνα ήταν σημαντικά χαμηλότερα συγκριτικά με την προεγχειρητική περίοδο και στα δύο γκρουπ. Δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στα επίπεδα VSCs μετεγχειρητικά μεταξύ των δύο γκρουπ. Τα επίπεδα του CH3SH ήταν σημαντικά υψηλότερα στους ασθενείς με VTI(ventilation tube insertion) σε σχέση με εκείνους που έγινε μόνο αμυγδαλεκτομή. Βρέθηκε σημαντική συσχέτιση μεταξύ της ηλικίας του ασθενούς και των επιπέδων H2S (r=0.457, p=0.003), CH3SH (r=0.472, p=0.002).
5	Keriş και συν., 2016^30	Τουρκία	43	4-10 ετών	Κοορτική (σύγκριση ομάδων)	Παιδιά που φορούσαν κινητές και ακίνητες ορθοδοντικές συσκευές διατήρησης χώρου	Οργανοληπτική μέθοδος. Μέτρηση επιπέδων VSC** Οι μετρήσεις έγιναν σε 3 διαφορετικές χρονικές περιόδους : T1(αμέσως μετά την τοποθέτηση), T2 (1 εβδομάδα μετά την τοποθέτηση), T3( 5 εβδομάδες μετά την τοποθέτηση).	Δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στις μετρήσεις της κακοσμίας στόματος ούτε μεταξύ των χρονικών περιόδων μέτρησης, ούτε μεταξύ των 2 διαφορετικών ομάδων. Και στις 2 ομάδες παρατηρήθηκε αύξηση της κακοσμίας στόματος στην περίοδο T3 αλλά όχι στατιστικά σημαντική.
6	Patil και συν., 2014^22	Ινδία	900	7-15 ετών	Διαστρωματική	Υγιή παιδιά	Οργανοληπτική μέθοδος	Kακοσμία στόματος: 40,9% Η κακοσμία σχετίστηκε σημαντικά με την ηλικία (p<0.001), τη στοματική υγιεινή (p < 0.001), την υγεία των ούλων (p < 0.001), την παρουσία γλωσσικού επιχρίσματος (p<0.001) , τη συχνότητα βουρτίσματος (p < 0.001) και με την στοματική αναπνοή (P=0,000). Η κακοσμία δε σχετίστηκε σημαντικά με το φύλο(p = 0.61) και την παρουσία τερηδόνας τόσο στη μόνιμη όσο και στη νεογιλή οδοντοφυία (DMF: p = 0.365, def: p = 0.61).
7	Villa και συν., 2014^21	Ιταλία	101	6-16 ετών	Διαστρωματική	Υγιή παιδιά	Οργανοληπτική μέθοδος. Μέτρηση επιπέδων VSC**	Κακοσμία στόματος: Οργανοληπτική μέθοδος : 45,5% VSC :37,6% 51% των ατόμων με κακοσμία ήταν κάτω από 12 ετών, 61,9% ήταν αγόρια και 50,8% είχαν οδοντική πλάκα.
8	Jansiski Motta και συν, 2011^20	Βραζιλία	55	3-14 ετών	Διαστρωματική με σύγκρισς ομάδων	Παιδιά με κανονική αναπνοή, και με στοματική αναπνοή	Μέτρηση επιπέδων VSC***	ΤΟ 75,9% των αγοριών και το 50% των κοριτσιών είχαν κακοσμία στόματος είτε βαθμού 3 είτε βαθμού 4. Υπήρξε σημαντική συσχέτιση μεταξύ της κακοσμίας στόματος και της αναπνοής από το στόμα.
9	Rana Nalçaci και συν., 2008^26	Τουρκία	628	7-11 ετών	Διαστρωματική	Υγιή παιδιά	Οργανοληπτική μέθοδος	Κακοσμία στόματος: 14,5% Το φύλο, η συχνότητα βουρτίσματος και η στοματική αναπνοή δεν σχετίστηκαν με την κακοσμία στόματος. Η ηλικία και οι δείκτες D(T), DMF(T), d(s), d(t) and df(s) σχετίστηκαν σημαντικά με την κακοσμία στόματος.
10	Lin και συν., 2003^25	ΗΠΑ	30 παιδιά	5-12 ετών	Διαστρωματική	Παιδιά και οι μητέρες τους κατά τη διάρκεια μίας οδοντιατρικής επίσκεψης.	Οργανοληπτική μέθοδος. Μέτρηση επιπέδων VSC **	61% των μητέρων ανέφερε κακοσμία σε εκείνες και τα παιδιά τους. Οργανοληπτική μέθοδος: σημαντική συσχέτιση μεταξύ της ανίχνευσης κακοσμίας στόματος από τις μητέρες και τον κριτή (P<.05). Θετική συσχέτιση υπήρξε μεταξύ της παρουσίας ομορομασητικών αποκαταστάσεων και της κακοσμίας στόματος (P<.05). VSC: Κακοσμία βρέθηκε σε 23% των παιδιών και 11% των μητέρων, χωρίς σημαντική συσχέτιση. Σημαντικές διαφορές βρέθηκαν μεταξύ των επιπέδων VSC και της συχνότητας βουρτσίσματος της γλώσσας(P<.05).

*OralChroma, **Halimeter, ***BreathAlert, **** βαθμίδα 0=καμία αντιληπτή κακοσμία, βαθμίδα 1=ασθενής αντιληπτή κακοσμία, βαθμίδα 2= αντιληπτή κακοσμία, βαθμίδα 3=μέτρια κακοσμία, βαθμίδα 4=δυνατή κακοσμία , βαθμίδα 5=πολύ δυνατή κακοσμία ( διαβάθμιση του Rosenberg και συν. 1992)

Πίνακας 2. Μελέτες προσδιορισμού του επιπολασμού και παραγόντων κινδύνου της κακοσμίας στόματος σε παιδιά με διαβήτη

α/α	Άρθρο	Χώρα	Ν	Ηλικία	Είδος μελέτης	Χαρακτηριστικά δείγματος	Τρόπος μέτρησης κακοσμίας	Ευρήματα
1	Iscan και συν., 2020^24	Τουρκία	100	6-13 ετών	Διαστρωματική με σύγκριση ομάδων	50% υγιή παιδιά 50% παιδιά με διαβήτη τύπου Ι	Οργανοληπτική μέθοδος*. Μέτρηση επιπέδων VSC	Οργανοληπτική μέθοδος : 68% των διαβητικών και 66% των υγιών είχαν κακοσμία στόματος, με το μεγαλύτερο ποσοστό και στις δύο να εμφανίζεται στην βαθμίδα 1 (48%). VSC : 12% των διαβητικών και 18% των υγειών παιδιών είχαν κακοσμία στόματος.
2	Madjova και συν., 2016^31	Βουλγαρία	53	10-18 ετών	Διαστρωματική με σύγκριση ομάδων	24 υγιή παιδιά 29 παιδιά με διαβήτη τύπου Ι	Μέτρηση επιπέδων VSC	Τα διαβητικά παιδιά είχαν μέτριου βαθμού κακοσμία ενώ τα υγιή παρουσίασαν ελάχιστα ανιχνεύσιμη κακοσμία.

*βαθμιδα 0=καθόλου κακοσμία, βαθμίδα 1=σπάνια ,βαθμίδα 2=ελαφρά, βαθμίδα 3=μέτρια, βαθμίδα 4=έντονη

Πίνακας 3. Μελέτες παρέμβασης για την αντιμετώπιση της κακοσμίας στόματος σε παιδιά και εφήβους.

α/α	Μελέτη	Χώρα	Ν	Ηλικία	Είδος μελέτης	Περιγραφή Παρέμβασης	Τρόπος μέτρησης κακοσμίας	Ευρήματα
1	AlMadhi και συν., 2021^27	Σαουδική Αραβία	57	3-8 ετών	Κλινική μελέτη παρέμβασης (χωρίς ομάδα ελέγχου)	Παιδιά στα οποία πραγματοποιήθηκε θεραπεία υπό γενική αναισθησία	Ερωτηματολόγιο απαντημένο από τους γονείς. VSC ***	80% των γονέων που ανέφεραν ύπαρξη κακοσμίας στα παιδιά τους, παρατήρησαν βελτίωση μετά τη θεραπεία Κακοσμία πριν την θεραπεία: 84,2 % (VSC) Κακοσμία μετά την θεραπεία: 56,3 % (VSC) (στατιστικά σημαντική μείωση p<0.001). Μετά τη θεραπεία: στατιστικά σημαντική βελτίωση στη στοματική τους υγιεινή ( p<0.001). Οι δείκτες MGI ( Modified Gingival Index) και WTCI (Winkel Tongue Coating Index) παρουσίασαν στατιστικά σημαντική μείωση (p<0.001).
2	Sunith Sudhakaran και συν., 2021^35	Ινδία	196	6-8 ετών	Τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή	Ομάδα 1:συμβατικές μέθοδοι υγιεινής, βούρτσισμα δοντιών, οδοντικό νήμα Ομάδα 2: συμβατικές μέθοδοι υγιεινής, βούρτσισμα δοντιών, οδοντικό νήμα , καθαρισμός γλώσσας Ομάδα 3: συμβατικές μέθοδοι υγιεινής, βούρτσισμα δοντιών, οδοντικό νήμα , καθαρισμός γλώσσας , διάλυμα χλωρεξιδίνης Ομάδα 4: συμβατικές μέθοδοι υγιεινής, βούρτσισμα δοντιών, οδοντικό νήμα , καθαρισμός γλώσσας , διάλυμα χλωρεξιδίνης , προβιοτικά Επανέλεγχος μετά από 1 εβδομάδα και μετά από 3 μήνες.	Οργανοληπτική μέθοδος*	Στην ομάδα 1 δεν υπήρχε καμία ή υπήρχε ελάχιστη βελτίωση. Στην ομάδα 2 δεν υπήρχε καμία βελτίωση. Στην ομάδα 3 μετά την πρώτη φάση παρατηρήθηκε σημαντική βελτίωση η οποία όμως δεν συνεχίστηκε μετά την δεύτερη φάση. Στην ομάδα 4 μετά τις δύο φάσεις παρατηρήθηκε υψηλός αριθμός ατόμων που διατήρησε σημαντική καθώς και μέτρια βελτίωση. Τα οργανοληπτικά σκορ φαίνεται να αυξήθηκαν με την αύξηση των DMFT/ dmft επιπέδων , χωρίς όμως αυτό να είναι στατιστικά σημαντικό. DMFT=0 / free dmft ,OLT score 2.8+/- 0.2 3DMFT=1/ low dmft, OLT score 2.11+/- 0.7 DMFT<=3/ moderate 2<=dmft, OLT score 3.2 +/- 0.5 DMFT>=4 / high dmft, OLT score 3.2 +/- 0.4
3	Patil και συν., 2015^33	Ινδία	120	7-15 ετών	Κλινική μελέτη παρέμβασης χωρίς τυχαιοποίηση και ομάδα ελέγχου	4 ομάδες 30 ατόμων : 1) βούρτσισμα των δοντιών,2) καθαρισμός γλώσσας γλώσσα, 3) έκπλυση του στόματος με χλωρεξιδίνη 0,2% και 4) συνδυασμός όλων Έγινε επανέλεγχος της κακοσμίας 2 ώρες μετά την εφαρμογή των μέτρων στοματικής υγιεινής.	Οργανοληπτική μέθοδος	Σε όλες τις ομάδες μειώθηκε η κακοσμία στόματος με τη στατιστικά σημαντικότερη μείωση στην 4^η ομάδα ( P < 0,05)
4	Sayedi και συν., 2015^38	Ιράν	77	2-10 ετών	Τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή	Ομάδα παρέμβασης: χρήση αντιβιοτικού (40 άτομα) Ομάδα παρακολούθησης(37 άτομα): η οποία δεν έλαβε τίποτα Το αντιβιοτικό χορηγήθηκε για μια εβδομάδα.	Ερωτηματολόγιο απαντημένο από τις μητέρες των παιδιών	Η κακοσμία στόματος μειώθηκε σημαντικά ( P<0,05) στην ομάδα παρέμβασης
5	Keceli και συν., 2015^32	Αγγλία	69	5-12 ετών	Τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή	1) λείανση- στίλβωση, βούρτσισμα δοντιών και γλώσσας 2) μόνο λείανση-στίλβωση και βούρτσισμα δοντιών. Επανέλεγχος μετά από 15 μέρες	Οργανοληπτική μέθοδος Μέτρηση επιπέδων VSC**	Και στις 2 ομάδες παρατηρήθηκε μείωση των αποτελεσμάτων της οργανοληπτικής μεθόδου, των επιπέδων VSC , του ουλικού δείκτη και των δεικτών PI (Plaque Index), BOP (Bleeding on probing), WTCI( Winkel tongue coating index). Μεταξύ των 2 ομάδων μόνο οι δείκτες PI και WTCI είχαν στατιστικά σημαντική διαφορά. Το βούρτσισμα της γλώσσας δεν προσέφερε πρόσθετο όφελος στη μείωση της κακοσμίας στόματος. Δεν βρέθηκε συγκεκριμένο βακτήριο υπεύθυνο για την πρόκληση στοματικής κακοσμίας στα παιδιά.
6	Rana Nalçaci και συν., 2008^23	Τουρκία	30	7-15 ετών	Κλινική μελέτη παρέμβασης (χωρίς ομάδα ελέγχου)	Παιδιά με πολλές τερηδόνες και παράπονα κακοσμίας στόματος. Στα παιδιά αυτά έγιναν μετρήσεις πριν και μετά από 4 εβδομάδες εντατικής φροντίδας της στοματικής τους υγιεινής.	Οργανοληπτική μέθοδος. Μέτρηση επιπέδων VSC **	Οργανοληπτική μέθοδος : 30% είχαν κακοσμία. Η συχνότητα βουρτσίσματος, το φύλο και οι δείκτες DFS+DMFS δεν σχετίστηκαν σημαντικά με τα αποτελέσματα της οργανοληπτικής μεθόδου. VSC: 26,7% είχαν κακοσμία. Υπήρξε υψηλή συσχέτιση μεταξύ των αποτελεσμάτων της οργανοληπτικής μεθόδου και των επιπέδων VSC(P<.001). Η παρουσία γλωσσικού επιχρίσματος αυξάνει κατά 26 φορές τον κίνδυνο για κακοσμία στόματος, το CPITN κατά 15,1 φορές, το PI κατά 33 φορές και η αύξηση της ηλικίας κατά 1,45 φορές. Η συχνότητα βουρτσίσματος, το φύλο και οι δείκτες DFS+DMFS δεν σχετίστηκαν σημαντικά με τα επίπεδα VSC (P>.05) Αποτελέσματα μέτρησης μετά την παρέμβαση: 16,7% παρουσίασε βελτίωση στα επίπεδα VSC 10% παρέμεινε με κακοσμίας Σε 12 άτομα η παράμετρος TCS παρέμεινε ίδια αλλά τα επίπεδα VSC βελτιώθηκαν. Τα CPITN, PI, αποτελέσματα οργανοληπτικής μεθόδου μειώθηκαν σημαντικά (P < .001).
7	Kara C και συν., 2006^34	Τουρκία	150	7-12 ετών	Κλινική μελέτη παρέμβασης (χωρίς ομάδα ελέγχου)	Πραγματοποιήθηκαν συμβατικές μέθοδοι στοματικής υγιεινής και περιοδοντική θεραπεία για την αντιμετώπιση της ουλίτιδας. Η περιοδοντική θεραπεία διήρκησε 3 εβδομάδες, σε όλους τους ασθενείς δόθηκαν οδηγίες και παρακολουθήθηκαν για 2 εβδομάδες από περιοδοντολόγο.	Οργανοληπτική μέθοδος Μέτρηση επιπέδων VSC**	Πλήρης βελτίωση κακοσμίας: 83% Μικρή βελτίωση:17% Τα αποτελέσματα της οργανοληπτικής μεθόδου σχετίστηκαν σημαντικά με την μέτρηση των επιπέδων VSC. Η περιοδοντική θεραπεία μείωσε σημαντικά τα επίπεδα VSC (P<0·001).
8	Amir και συν, 1999^11	Ισραήλ	24	5-14 ετών	Κλινική μελέτη παρέμβασης (χωρίς ομάδα ελέγχου)	Υγιή με παράπονα από γονείς για κακοσμία Οι εξετάσεις πραγματοποιήθηκαν σε 3 διαφορετικά ραντεβού, και στο δεύτερο ραντεβού δόθηκαν και οδηγίες στοματικής υγιεινής στα παιδιά.	Οργανοληπτική μέθοδος. Μέτρηση επιπέδων VSC ** Μικροβιολογικά τεστ : Oratest και BANA.	Η κακοσμία κατά την ομιλία σχετίστηκε ισχυρά με το γλωσσικό επίχρισμα και το είδος της τροφής, με πιο μέτριους συσχετισμούς με την αναπνοή από το στόμα και την αιμορραγία κατά το βούρτσισμα. Το επίχρισμα στην ραχιαία οπίσθια επιφάνεια της γλώσσας σχετίζεται με την κακοσμία όλου του στόματος. 1ο ραντεβού: υψηλά επίπεδα VSC σχετίστηκαν με αιμορραγούσες περιοχές (r=0.46, P=.03) αλλά όχι με την κακοσμία, τα αποτελέσματα του BANA δεν σχετίστηκαν με παραμέτρους κακοσμίας. 2ο ραντεβού: η κακοσμία όλου του στόματος σχετίστηκε με υψηλά επίπεδα VSC (r=0.46 , P=.02). 3ο ραντεβού: η κακοσμία όλου του στόματος σχετίστηκε με το επίχρισμα στην πρόσθια (r=0.80 , P<.001) και οπίσθια (r=0.46 , P=.02) ραχιαία επιφάνεια της γλώσσας, υψηλά επίπεδα VSC σχετίστηκαν με την ρινική δυσοσμία (r=0.54 , P=.006). Δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ αγοριών και κοριτσιών.

*οργανοληπτικό σκορ: 0=απουσία κακοσμίας , 1=αμφίβολη κακοσμία , 2=ελαφρά κακοσμία , 3=μέτρια κακοσμία , 4=ισχυρή κακοσμία , 5=σοβαρή κακοσμία, **Halimeter, ***OralChroma

Επιπολασμός

Στην πιο πρόσφατη σχετική έρευνα που διεξάχθηκε από τους AlMadhi και συν., παρατηρήθηκε παρουσία κακοσμίας στο 86,6% μεταξύ 67 παιδιών ηλικίας 3-8 ετών¹⁸. Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε παιδιατρικό πληθυσμό της Βραζιλίας, σε 150 παιδιά ηλικίας 6-12 ετών, το 17,3% εμφάνισε ήπια κακοσμία στόματος¹⁹ ενώ σε άλλη μελέτη στην ίδια χώρα σε 55 παιδιά ηλικίας 3-14 ετών, βρέθηκε πως το 50,9% παρουσίαζε κακοσμία έντονου βαθμού²⁰. Στην Ιταλία, οι Villa και συν., μέτρησαν τα επίπεδα VSC στον εκπνεόμενο αέρα 101 παιδιών ηλικίας 6-16 ετών και βρήκαν πως το 37,6% εμφάνισε κακοσμία στόματος²¹. Σε μία μεγάλη έρευνα που πραγματοποιήθηκε στην Ινδία το 2014 σε 900 παιδιά σχολικής ηλικίας βρέθηκε πως το 40,9% είχε κακοσμία στόματος²². Στην Τουρκία οι Rana Nalçaci και συν., σε 30 παιδιά ηλικίας 7-15 ετών με υψηλό δείκτη τερηδόνας βρήκαν πως το 30% αυτών είχε κακοσμία στόματος²³ ενώ σε μία επίσης τούρκικη μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 50 υγιή και 50 παιδιά που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι, βρέθηκε πως το 68% των διαβητικών και 66% των υγιών είχαν κακοσμία στόματος²⁴. Οι περισσότερες μελέτες δεν αναφέρουν διαφορές στον επιπολασμό της κακοσμίας του στόματος μεταξύ αγοριών και κοριτσιών^11,18,22,23. Επομένως, τα επιδημιολογικά δεδομένα για την κακοσμία του στόματος στον παιδιατρικό πληθυσμό διαφέρουν μεταξύ των γεωγραφικών περιοχών και εξαρτώνται από τις συνθήκες κάτω από τις οποίες διεξάχθηκαν οι μελέτες.

Αιτιολογία – Παράγοντες κινδύνου

Οι βασικοί ενδοστοματικοί αιτιολογικοί παράγοντες που έχουν συσχετιστεί με την κακοσμία του στόματος και έχουν άμεση σχέση με τη σωστή ή μη εφαρμογή καλής στοματικής υγιεινής είναι η παρουσία τερηδόνας¹⁹ , η ύπαρξη οδοντιατρικών αποκαταστάσεων²⁵, οι αυξημένοι δείκτες τερηδόνας DMFT/DFS^18,26, η ουλίτιδα^11,18,22, η οδοντική μικροβιακή πλάκα^21,23 και η ύπαρξη γλωσσικού επιχρίσματος^11,19,22,23. Στη Βραζιλία, οι Cardoso Guedes και συν. επιβεβαίωσαν τη συσχέτιση των παραγόντων που αφορούν τη στοματική υγιεινή με τη κακοσμία του στόματος, καθώς βάση των αποτελεσμάτων της οργανοληπτικής μεθόδου που πραγματοποίησαν σε 150 παιδιά, βρέθηκε πως το 17,3% αυτών είχε κακοσμία στόματος η οποία συσχετίστηκε με χαμηλά σκορ στον απλουστευμένο δείκτη στοματικής υγιεινής(OR: 3.5; p = 0.008), μη χρήση οδοντικού νήματος (OR: 8.7; p = 0.017), μη φυσιολογική ροή σάλιου(OR: 4.2; p < 0.001), παρουσία τερηδόνας(OR: 3.8; p = 0.002) ) και ύπαρξη γλωσσικού επιχρίσματος (p = 0.005)¹⁹. Σε μια πρόσφατη μελέτη στη Σαουδική Αραβία οι AlMadhi και συν. (2021) βρήκαν ότι η οδοντιατρική θεραπεία υπό γενική αναισθησία οδήγησε σε βελτίωση της ενδοστοματικής κατάστασης και σε στατιστικά σημαντική μείωση της κακοσμίας στόματος στο 56.3% των συμμετεχόντων επιβεβαιώνοντας τον ρόλο της κατάστασης στοματικής υγείας στη κακοσμία του στόματος στα παιδιά(p < 0.001)²⁷.

Όσον αφορά την παρουσία γλωσσικού επιχρίσματος σε αρκετές μελέτες^11,19,22,23 σε παιδιά από διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές, ηλικίας 5-15 ετών επιβεβαίωσαν την ισχυρή της συσχέτιση με την ανάπτυξη κακοσμίας στόματος. Μάλιστα, οι Rana Nalcaci και συν., κατέγραψαν πως η αύξηση του γλωσσικού επιχρίσματος κατά μία βαθμίδα με βάση το Tongue Coating Score, αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης κακοσμίας στόματος 26 φορές²³.

Στη βιβλιογραφία έχει καταγραφεί συσχέτιση της κακοσμίας του στόματος στα παιδιά με τη στοματική αναπνοή. Οι Alqutami J. και συν, βρήκαν σημαντική συσχέτιση μεταξύ της στοματικής αναπνοής και της κακοσμίας του στόματος, καθώς από τα 139 παιδιά με στοματική αναπνοή που επιλέχθηκαν για την μελέτη τους το 38,9% εμφάνισε παράλληλα και κακοσμία στόματος²⁸. Επίσης, στη Βραζιλία οι Jansiski Motta και συν., συσχέτισαν και εκείνοι την στοματική αναπνοή με την κακοσμία, καθώς από τα 22 παιδιά με στοματική αναπνοή που συμμετείχαν στην έρευνα τους, το 90,9% εμφάνισε και κακοσμία στόματος(P=0,01)¹⁷. Ωστόσο οι Rana Nalçaci και συν., σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην πόλη Κιρίκαλε της Τουρκίας με τη συμμετοχή 628 παιδιών, δεν βρήκαν συσχέτιση της κακοσμία στόματος με την στοματική αναπνοή, αλλά με παράγοντες όπως η ηλικία και η παρουσία και η σοβαρότητα των τερηδονικών βλαβών²⁶.

Επιπρόσθετα, σύμφωνα με μία μελέτη που πραγματοποιήθηκε στην Τουρκία για τη διερεύνηση της συσχέτισης της παρουσίας υπερτροφικών αδενοειδών εκβλαστήσεων σε παιδιά ηλικίας 5-15 ετών και της κακοσμίας στόματος, παρατηρήθηκε υψηλή συσχέτιση μεταξύ αυτών των δύο παραγόντων. Αντίστοιχα, σημαντική βελτίωση της κακοσμίας στόματος έχει βρεθεί σε παιδιά που υποβλήθηκαν σε αμυγδαλεκτομή εάν δεν υπάρχουν άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες πρόκλησης κακοσμίας στόματος, η κακοσμία μπορεί να αποτελέσει ένδειξη υπερτροφικών αμυγδαλών στα παιδιά²⁹.

Οι Keriş και συν., το 2016 πραγματοποίησαν μελέτη προκειμένου να διερευνήσουν εάν υπάρχει κακοσμία στόματος σε παιδιά που φορούν κινητές και ακίνητες ορθοδοντικές συσκευές διατήρησης χώρου. Σύμφωνα, με τα αποτελέσματα της οργανοληπτικής μεθόδου και των μετρήσεων VSC από τη συσκευή Halimeter που χρησιμοποίησαν, δε παρατηρήθηκε τέτοια συσχέτιση³⁰.

Η παρουσία κακοσμίας στόματος έχει διερευνηθεί και στην ειδική κατηγορία παιδιατρικών ασθενών που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της οργανοληπτικής μεθόδου που πραγματοποίησαν οι Iscan και συν. σε παιδιά με και χωρίς σακχαρώδη διαβήτη, παρατηρήθηκε κακοσμία στόματος στην ομάδα των διαβητικών παιδιών, γεγονός που υποδεικνύει πιθανή συσχέτιση της κακοσμίας του στόματος με τη μεταβολική αυτή διαταραχή, ανεξάρτητα από τις συνθήκες της στοματικής υγιεινής αυτών των παιδιών²⁴. Παρόμοια είναι τα ευρήματα από τη μελέτη που διεξάχθηκε από τους Madjova και συν. σε 53 παιδιά 10-18 ετών. Τα παιδιά αυτά χωρίστηκαν σε 29 παιδιά που έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι και 24 υγιή. Η κακοσμία στόματος αξιολογήθηκε με μία ειδική συσκευή που μετρά τα επίπεδα VSC στον εκπνεόμενο αέρα. Τα αποτελέσματα έδειξαν πως τα διαβητικά παιδιά είχαν μετρίου βαθμού κακοσμία, ενώ τα υγιή εμφάνισαν ελάχιστα ανιχνεύσιμη κακή αναπνοή³¹.

Συνοπτικά, στη βιβλιογραφία οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση κακοσμίας στόματος στον παιδιατρικό πληθυσμό, αφορούν τη φτωχή στοματική υγιεινή, την παρουσία τερηδόνας και ουλίτιδας, το γλωσσικό επίχρισμα και τη στοματική αναπνοή, καθώς και την ύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη.

Τρόποι μέτρησης της κακοσμίας

Στις 13 από τις μελέτες της ανασκόπησης χρησιμοποιήθηκε η οργανοληπτική μέθοδος^{11,21-26,30,32-34} και σε 2 από αυτές^19,35 η διαβάθμιση του Rosenberg³⁷ για να μετρήσουν την κακοσμία του στόματος στα παιδιά και σε 13 η μέτρηση επιπέδων VSC με ανίχνευση ενώσεων θείου (Sulfide monitoring) ^{11,18,20,21,23-25,27,29,30,32,34}. Σε 9 μελέτες οι ερευνητές^{11,18,21,23-25,30,32,34} χρησιμοποίησαν ως συσκευή μέτρησης των επιπέδων VSC τη συσκευή Halimeter ενώ οι οι Motta και συν. χρησιμοποίησαν τη συσκευή BreathAlert. Οι AlMadhi και συν. και Dinc και συν. στις μελέτες τους στις οποίες πραγματοποίησαν παρεμβάσεις σε παιδιατρικούς ασθενείς προκειμένου να διερευνήσουν τρόπους αντιμετώπισης της κακοσμίας στόματος, πραγματοποίησαν τις μετρήσεις τους πριν και μετά τις παρεμβάσεις με τη συσκευή OralChroma, η οποία μετρά τα επίπεδα VSC μέσω της χρωματογραφίας αερίων. Στη μελέτη των AlMadhi και συν. προκειμένου να ανιχνευτεί η παρουσία κακοσμίας στόματος στα παιδιά διεξάχθηκε έρευνα μέσω ενός ερωτηματολογίου στο οποίο διερωτήθηκαν οι γονείς για το εάν αντιλαμβάνονται κακοσμία ή όχι στα παιδιά τους. Σε παρόμοια μελέτη των Sayedi και συν., το ερωτηματολόγιο απαντήθηκε μόνο από τις μητέρες των παιδιών, ενώ στη μελέτη των Alqutami και συν., απάντησαν τόσο οι γονείς , όσο και τα ίδια τα παιδιά. Τέλος σε μία μόνο μελέτη από τους Amir και συν. χρησιμοποιήθηκαν δύο μέθοδοι μικροβιολογικής ανάλυσης, το BANA-test και το Oratest προκειμένου να ανιχνεύσουν την παρουσία ή απουσία κακοσμίας στόματος σε παιδιά ηλικίας 5-14 ετών.

Πρόληψη και αντιμετώπιση

Στη βιβλιογραφία υπάρχουν μελέτες που έχουν χρησιμοποιήσει διάφορες μεθόδους παρέμβασης με σκοπό την πρόληψη και την αντιμετώπιση της κακοσμίας του στόματος στα παιδιά. Πιο αναλυτικά, σε μια μελέτη που έγινε στην Ινδία και περιλάμβανε 120 παιδιά ηλικίας 7 έως 15 ετών, έδειξε ότι το βούρτσισμα των δοντιών, ο καθαρισμός την γλώσσας και η έκπλυση του στόματος με χλωρεξιδίνη 0,2% , μείωσαν σημαντικά την κακοσμία στόματος ιδιαίτερα όταν γινόταν και ο συνδυασμός των παραπάνω μεθόδων³³ . Σε μια παρόμοια μελέτη που έγινε στην Αγγλία και συμμετείχαν 69 παιδιά , πραγματοποιήθηκε στίλβωση , βούρτσισμα δοντιών και καθαρισμός γλώσσας σε μία ομάδα παιδιών ενώ στη δεύτερη ομάδα πραγματοποιήθηκαν μόνο οι δύο πρώτες μέθοδοι. Ύστερα από επανέλεγχο διαπιστώθηκε μείωση των αποτελεσμάτων της οργανοληπτικής μεθόδου , των επιπέδων VSC, του ουλικού δείκτη καθώς και των δεικτών PI (Plaque Index) , BOP (Bleeding on Probing), WTCI (Winkel Tongue Coating Index) και στις δύο ομάδες γεγονός που δείχνει ότι ο καθαρισμός της γλώσσας δεν είχε τόσο σημαντικό ρόλο στην μείωση της κακοσμίας³².

Η σημασία της αποτελεσματικής στοματική υγιεινής στην βελτίωση της κακοσμίας επιβεβαιώνεται και από μελέτη σε 150 παιδιά ηλικίας 6-12 ετών όπου διαπιστώθηκε ότι όταν εφαρμόζεται η στοματική υγιεινή από τους γονείς στα παιδιά τους εμφανίζεται ελάττωση της κακοσμίας στόματος¹⁹. Άλλη μια σχετική μελέτη πραγματοποιήθηκε και στην Τουρκία με την συμμετοχή 150 παιδιών ηλικίας 7-12 ετών , τα οποία εμφάνιζαν κακή στοματική υγιεινή και παρουσία ουλίτιδας. Αφότου πραγματοποιήθηκαν οι συμβατικές μέθοδοι στοματικής υγιεινής και η αποτρύγωση για την αντιμετώπιση της ουλίτιδας , δόθηκαν στα παιδιά οδηγίες σωστής στοματικής υγιεινής. Έτσι, έμαθαν το πώς να βουρτσίζουν τα δόντια τους με τον σωστό τρόπο καθώς τους τονίστηκε και η σημασία του καθαρισμού της γλώσσας προκειμένου να αποφευχθεί η κακοσμία στόματος. Μετά την θεραπεία υπήρχε βελτίωση στο 83% των ασθενών καθώς τα αποτελέσματα της οργανοληπτικής μεθόδου και η μέτρηση των επιπέδων VSC μειώθηκαν αρκετά, με τη συμβολή και της περιοδοντικής θεραπείας ( P<0·001) , ενώ συσχετίστηκαν σημαντικά και μεταξύ τους³⁴. Η σημασία της εφαρμογής σωστής στοματικής υγιεινής δείχθηκε και σε μελέτη που μετά από 4 εβδομάδες εντατικής φροντίδας στοματικής υγιεινής έγινε σύγκριση των αποτελεσμάτων πριν και μετά την παρέμβαση και διαπιστώθηκε βελτίωση των επιπέδων VSC²³. Επιπρόσθετα, σε μελέτη που διεξήχθη στο Ισραήλ με τη συμμετοχή 24 παιδιών ηλικίας 5-14 ετών διαπιστώθηκε ότι μετά την εφαρμογή μέτρων στοματικής υγιεινής, η κακοσμία όλου του στόματος συσχετίστηκε με το επίχρισμα στην πρόσθια (r=0.80 , P<.001) και οπίσθια (r=0.46 , P=.02) ραχιαία επιφάνεια της γλώσσας, τονίζοντας έτσι την σημασία αυτού του παράγοντα¹¹.

Επιπλέον, σε μελέτη που έγινε στην Σαουδική Αραβία και συμμετείχαν 57 παιδιά ηλικίας 3-8 ετών, πραγματοποιήθηκε σε αυτά πλήρης αποκατάσταση του στόματος σε συνθήκες γενικής αναισθησίας και έγινε σύγκριση της κακοσμίας πριν και μετά την αποκατάσταση του φραγμού. Το αποτέλεσμα ήταν, ότι το 80% των γονέων που είχαν αναφέρει κακοσμία στόματος στα παιδιά τους πριν την πλήρης αποκατάσταση, παρατήρησαν σημαντική βελτίωση. Επιπλέον, σύμφωνα με τις μετρήσεις των επιπέδων VSC πριν τη θεραπεία , το 84,2% των παιδιών εμφάνιζαν κακοσμία στόματος, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό μετά ήταν 56,3% (p<0.001). Αξίζει , επίσης , να σημειωθεί ότι μετά την θεραπεία το 50,9% των παιδιών παρουσίασαν στατιστικά σημαντική βελτίωση στην στοματική τους υγιεινή(p<0.001)²⁷.

Επιπλέον, μείωση της κακοσμίας στόματος παρατηρήθηκε σε κάποιο βαθμό μετά από χρήση αντιβιοτικού όπως φαίνεται σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε στο Ιράν και συμμετείχαν 77 παιδιά ηλικίας 2-10 ετών. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι στα παιδιά που χορηγήθηκε το αντιβιοτικό παρατηρήθηκε μείωση της κακοσμίας σε σύγκριση με τα παιδιά που απλώς ήταν υπό παρακολούθηση στην ομάδα ελέγχου³⁷. Επιπρόσθετα, σε μια μεγαλύτερη μελέτη που έγινε στην Ινδία, συμμετείχαν 290 παιδιά ηλικίας 6-9 ετών χωρισμένα σε τέσσερις ομάδες που χρησιμοποιήσαν διαφορετικό συνδυασμό μεθόδων στοματικής υγιεινής. Η πρώτη ομάδα που χρησιμοποίησε συμβατικές μεθόδους στοματικής υγιεινής, βούρτσισμα δοντιών και οδοντικό νήμα, εμφάνισε ελάχιστη έως καμία βελτίωση ύστερα από τρεις μήνες παρακολούθησης. Η δεύτερη ομάδα χρησιμοποίησε ότι και η πρώτη ομάδα, μόνο που προστέθηκε και ο καθαρισμός της γλώσσας, γεγονός όμως που δεν είχε κανένα αποτέλεσμα, αφού μετά από τρεις μήνες δεν υπήρχε καμία βελτίωση. Η τρίτη ομάδα ακολούθησε τα βήματα της δεύτερης σε συνδυασμό με διάλυμα χλωρεξιδίνης με αποτέλεσμα να παρατηρηθεί σημαντική βελτίωση της κακοσμίας ύστερα από μια εβδομάδα χρήσης, η οποία όμως δεν συνεχίστηκε με την πάροδο των τριών μηνών. Στην τελευταία ομάδα έγινε χρήση όλων των μεθόδων της τρίτης ομάδας αλλά σε συνδυασμό με την λήψη προβιοτικών, τα οποία οδήγησαν στην από μέτρια έως σημαντική βελτίωση των αποτελεσμάτων της οργανοληπτικής μεθόδου. Αξίζει να σημειωθεί ότι βάσει των παραπάνω αποτελεσμάτων η αντισηψία του στόματος και η χρήση των προβιοτικών , αλλάζουν την μικροβιακή χλωρίδα του στόματος και μειώνουν σημαντικά την κακοσμία του στόματος³⁵.

Τέλος, σε μια μελέτη που διεξήχθη στο Βέλγιο από τους Wylleman και συν. , μελετήθηκαν εναλλακτικές μέθοδοι αντιμετώπισης της κακοσμίας. Κάποιες από αυτές είναι οι οδοντόκρεμες με φθόριο, αιθέρια έλαια, φυτικές ουσίες, προβιοτικά, αντιβακτηριακές ουσίες, ένζυμα καθώς και τσίχλες. Σε αυτή τη συστηματική μελέτη τα αποτελέσματα ήταν αντιφατικά για κάθε κατηγορία, ωστόσο εκείνα με τις καλύτερες προοπτικές φαίνονται να είναι οι οδοντόκρεμες με το φθόριο και τα προβιοτικά. Βέβαια, επισημαίνεται ότι δεν υπάρχουν επαρκή επιστημονικά δεδομένα ώστε να προταθεί οποιοδήποτε εναλλακτικό προϊόν για την αντιμετώπιση της κακοσμίας στόματος στους ασθενείς³⁶.

Συνοπτικά λοιπόν όπως προκύπτει από τα παραπάνω αυτό που είναι αποτελεσματικό για την μείωση και πρόληψη της κακοσμίας του στόματος στα παιδιά είναι το βούρτσισμα των δοντιών και της γλώσσας σε συνδυασμό με τη χρήση στοματοπλύματος χλωρεξιδίνης 0,2%, η καθημερινή χρήση οδοντικού νήματος, η καλή στοματική υγιεινή, η επίτευξη της περιοδοντική υγείας. Η χορήγηση αντιβιοτικού και η κατανάλωση προβιοτικών φαίνεται πως επίσης έχουν θετική επίδραση αλλά υπάρχουν προς το παρόν ελάχιστα δεδομένα.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

H κακοσμία του στόματος είναι πρόβλημα που απασχολεί τον παιδιατρικό πληθυσμό και κυμαίνεται από 17,3% έως 86,6% όπως προέκυψε από τα ευρήματα της παρούσας ανασκόπησης και συνδέεται κυρίως με ενδοστοματικούς παράγοντες που σχετίζονται με την κατάσταση της στοματικής υγιεινής του παιδιού. Αυτοί είναι η παρουσία τερηδόνας και η ύπαρξη οδοντιατρικών αποκαταστάσεων, η ουλίτιδα και η παρουσία οδοντικής μικροβιακής πλάκας καθώς και η ύπαρξη γλωσσικού επιχρίσματος. Επίσης, έχει βρεθεί συσχέτιση μεταξύ της κακοσμίας του στόματος με τη στοματική αναπνοή στα παιδιά, με την παρουσία υπερτροφικών αδενοειδών εκβλαστήσεων και με το σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι. Οι παραπάνω παράγοντες εμφανίζονται στην παιδική ηλικία και δεν σχετίζονται με ενδοστοματικές συνθήκες αλλά αποτελούν καταστάσεις που προκαλούν κακοσμία.

Ο επιπολασμός της κακοσμίας του στόματος στα παιδιά εξαρτάται από το μέγεθος του δείγματος, τους τρόπους μέτρησης της κακοσμίας και τις διάφορες ηλικιακές ομάδες που έχει επιλέξει ο κάθε μελετητής, καθώς και από τη γεωγραφική περιοχή από την οποία μελετήθηκε ο παιδιατρικός πληθυσμός. Όσον αφορά τη γεωγραφική εντόπιση, λαμβάνοντας υπόψιν τις μελέτες με το μεγαλύτερο πληθυσμιακό δείγμα, τα υψηλότερα ποσοστά καταγράφηκαν στην Ινδία²² ενώ τα χαμηλότερα ποσοστά κακοσμίας του στόματος στον παιδιατρικό πληθυσμό βρέθηκαν στην Τουρκία²⁶. Βέβαια, αξίζει να σημειωθεί πως η σύγκριση των αποτελεσμάτων και η δημιουργία ενός συμπεράσματος σχετικά με την επιδημιολογία της κακοσμίας είναι δύσκολη, καθώς οι ερευνητές χρησιμοποιούν διαφορετικά κριτήρια³⁸.

Προκειμένου να προληφθεί και να αντιμετωπιστεί η κακοσμία του στόματος στα παιδιά απαιτείται μέριμνα τόσο από τα ίδια τα παιδιά, όσο και από τους γονείς και από τους οδοντιάτρους τους. Ειδικότερα, απαιτείται η επίτευξη καλής στοματικής υγιεινής και διατήρησης της υγείας των ούλων και του περιοδοντίου με καθημερινό βούρτσισμα των δοντιών και της γλώσσας και με χρήση οδοντικού νήματος, κυρίως με την βοήθεια και την επίβλεψη των γονέων, ιδίως για τα μικρότερα παιδιά. Στα παραπάνω συμφωνούν τα ευρήματα από τις περισσότερες μελέτες και μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν συστάσεις για την αντιμετώπιση του προβλήματος. Η χρήση αντιμικροβιακών προϊόντων σε συνδυασμό με τις κατάλληλες μεθόδους στοματικής υγιεινής προλαμβάνει την κακοσμία αφού μειώνει τον βακτηριακό πληθυσμό^39,40 με τη η χλωρεξιδίνη να αποτελεί τον ΄΄Χρυσό Κανόνα΄΄ για την διαχείριση της ουλίτιδας και της οδοντικής μικροβιακής πλάκας⁴¹. Ωστόσο, η μακροχρόνια χρήση χλωρεξιδίνης μπορεί να οδηγήσει στη χρώση των δοντιών και της γλώσσας, αλλοίωση της γεύσης, αίσθημα καύσου καθώς και ερεθισμό του στοματικού βλεννογόνου^42,43 και επιπλέον έχει έντονη γεύση που δεν αρέσει στα περισσότερα παιδιά. Επομένως η χρήση της καλό είναι να προτείνεται εφόσον όλες οι άλλες μέθοδοι δεν έχουν αποδώσει. Επιπρόσθετα η χλωρεξιδίνη δεν βοηθάει στην μακροπρόθεσμη μείωση της κακοσμίας μπορεί ωστόσο να βοηθήσει είναι στην μείωση της μικροβιακής χλωρίδας ούτως ώστε να είναι πιο εύκολος ο αποικισμός με προβιοτικό στέλεχος διατηρώντας την μείωση της κακοσμίας για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα³⁵.

Σε ενηλίκους έχει καταγραφεί ότι η μικροβιακή χλωρίδα των ατόμων με κακοσμία στόματος σε σύγκρισης με υγιή είναι διαφορετική⁴⁴ και πιο συγκεκριμένα ο μικροοργανισμός Solobacterium moorei είναι αυτός που έχει ανευρεθεί σε υψηλά ποσοστά στη μικροβιακή χλωρίδα των ατόμων με κακοσμία στόματος. Ο συγκεκριμένος μικροοργανισμός είναι ευαίσθητος σε όλα τα αντιβιοτικά εκτός της γενταμυκίνης, καναμυκίνης, του ναλιδιξικού οξέος και της ριφαμπίνης. Έτσι λοιπόν, βασισμένοι στην παραπάνω πληροφορία, οι Sayedi και συν., στόχευαν στην μείωση της κακοσμίας χορηγώντας από το στόμα αντιβιοτικά στα παιδιά, γεγονός που έδειξε μια σχετική βελτίωση της κακοσμίας, ωστόσο η χορήγηση αντιβιοτικών ενέχει περιορισμούς καθώς δεν δρα στην πηγή και δεν αντιμετωπίζει το πρόβλημα συνολικά και  η μακροχρόνια αποτελεσματικότητα τους δεν είναι τεκμηριωμένη.

Σημαντικός παράγοντας στην αντιμετώπιση του προβλήματος είναι εκτός από την βελτίωση της στοματικής υγιεινής είναι και η αποκατάσταση των τερηδονισμένων δοντιών. Στις μελέτες των Almadhi και συν., και Lin και συν., διαπιστώθηκε ότι η παροχή ολοκληρωμένης θεραπείας οδήγησε στην μείωση των αναερόβιων βακτηρίων αλλά και στη συσσώρευση υπολειμμάτων τροφών τα οποία είναι υπεύθυνα για τον σχηματισμό και την αύξηση των επιπέδων VSC. Μετά την θεραπεία η πλειοψηφία των γονέων παρατήρησε βελτίωση της κακοσμίας στα παιδιά τους ενώ οι συγκεντρώσεις των VSCs δεν ήταν ανιχνεύσιμες σε πάνω από τα μισά παιδιά.

Από τα παραπάνω προκύπτει ότι η επίτευξη ενός επιπέδου καλής στοματικής υγιεινής των παιδιών αποτελεί το σημαντικότερο παράγοντα καταπολέμησης της κακοσμίας του στόματος. Συνεπώς, είναι πολύ σημαντικό οι οδοντίατροι να συμβουλεύουν και να καθοδηγούν τόσο τα παιδιά όσο και τους γονείς τους στην άσκηση αποδοτικής στοματικής υγιεινής με καθημερινό βούρτσισμα των δοντιών, καθαρισμό της γλώσσας , χρήση οδοντικού νήματος και άλλων μέσων όπως είναι το στοματικό διάλυμα χλωρεξιδίνης. Επίσης, θα πρέπει να πραγματοποιούνται συχνές επισκέψεις στον οδοντίατρο για την αξιολόγηση του επιπέδου στοματικής υγιεινής και την πραγματοποίηση αποτρυγώσεων με στόχο την καταπολέμηση της οδοντικής μικροβιακής πλάκας και την διατήρηση της υγείας των περιοδοντικών ιστών.

Από τις 12 μελέτες που χρησιμοποιήθηκαν για την συγκεκριμένη ανασκόπηση και αφορούν τον επιπολασμό και τους παράγοντες κινδύνου η μία είναι κοορτική μελέτη με σύγκριση ομάδων ενώ οι 11 υπόλοιπες είναι διαστρωματικές μελέτες εκ των οποίων οι 5 διεξήχθησαν με τη σύγκριση ομάδων. Από τις 8 μελέτες παρέμβασης που χρησιμοποιήθηκαν 1 είναι κλινική μελέτη παρέμβασης χωρίς τυχαιοποίηση και με ομάδα ελέγχου, οι 4 είναι κλινικές μελέτες παρέμβασης χωρίς ομάδα ελέγχου και οι υπόλοιπες 3 είναι τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές. Όπως προκύπτει από τα παραπάνω, ιδίως για τις μελέτες παρεμβάσεις, χρειάζονται υψηλοτέρου επιπέδου επιστημονικές μελέτες αξιολόγησης των τρόπων αντιμετώπισης της κακοσμίας στόματος στα παιδιά, προκειμένου να υπάρχει και υψηλού επιπέδου τεκμηρίωση.

Οι μελέτες που επιλέχθηκαν για την συγκεκριμένη ανασκόπηση χρησιμοποίησαν ως τρόπους μέτρησης και αξιολόγησης της κακοσμίας του στόματος στα παιδιά τη μέτρηση των επιπέδων VSC με διαφορετικές φορητές συσκευές του εμπορίου(Halimeter, BreathAlert), τη μέτρηση επιπέδων VSC με συσκευές που πραγματοποιούν χρωματογραφία αερίων (OralChroma), ερωτηματολόγια απαντημένα από τους γονείς ή και από τα ίδια τα παιδιά (self-report), την οργανοληπτική μέθοδο και τη μικροβιολογική ανάλυση(Oratest, BANA test).

Οργανοληπτική μέθοδος. Η οργανοληπτική μέθοδος αποτελεί τον “Χρυσό Κανόνα” μέτρησης της κακοσμίας του στόματος^3,4,19,45 , βάση της οποίας έχουν αξιολογηθεί οι υπόλοιποι τρόποι μέτρησης της. Στη μέθοδο αυτή ο ασθενής πρέπει να πάρει μια βαθιά ανάσα από τη μύτη, να την κρατήσει λίγο και μετά να εκπνεύσει από το στόμα τη στιγμή που ο εκπαιδευμένος εξεταστής μυρίζει την αναπνοή του ασθενή σε απόσταση 20cm. Η αίσθηση της μυρωδιάς της αναπνοής  διαχωρίζεται από τον εξεταστή σε βαθμίδες 0-5, γνωστή και ως διαβάθμιση του Rosenberg, όπου βαθμίδα 0: καμία αντιληπτή κακοσμία, βαθμίδα 1:ασθενής αντιληπτή κακοσμία, βαθμίδα 2: αντιληπτή κακοσμία, βαθμίδα 3:μέτρια κακοσμία, βαθμίδα 4:δυνατή κακοσμία , βαθμίδα 5:πολύ δυνατή κακοσμία. Η μέθοδος αυτή έχει πλεονεκτήματα αφού είναι οικονομική, δεν χρειάζεται δηλαδή ιδιαίτερο εξοπλισμό, καθώς επίσης είναι απλή και πρακτική⁴⁵. Ωστόσο, παρουσιάζει σημαντικά μειονεκτήματα που αφορούν την υποκειμενικότητα της συγκεκριμένης μεθόδου, την ρινική απόφραξη , την έλλειψη ποσοτικοποίησης και επαναληψιμότητας της μεθόδου⁴⁶ καθώς και την δυσάρεστη θέση που έρχεται τόσο ο ασθενής όσο και ο εξεταστής⁴⁷.  Όπως διαπιστώθηκε και από την μελέτη των Cardoso και συν., η οργανοληπτική μέθοδος αν και είναι υποκειμενική, φαίνεται να είναι αξιόπιστη στα παιδιά καθώς τα αποτελέσματα των τριών εξεταστών που συμμετείχαν στην συγκεκριμένη μελέτη ήταν σχεδόν ίδια αφού υπήρχε συμφωνία μεταξύ τους 0,719 (Fleiss΄ Kappa).

Μέτρηση επιπέδων VSC με ανίχνευση ενώσεων θείου (Sulfide monitoring). Η μέτρηση των επιπέδων VSC αποτελεί μία εύκολη, επαναλαμβανόμενη και αντικειμενική μέθοδο αξιολόγησης της κακοσμίας του στόματος, καθώς μετρά την ποσότητα των δύσοσμων πτητικών ενώσεων θείου στον εκπνεόμενο αέρα του προς εξέταση ασθενούς που οφείλονται σε μεγάλο βαθμό για την ανάπτυξη κακοσμίας του στόματος, με ειδικές φορητές συσκευές του εμπορίου^48,49. Το μειονέκτημα, βέβαια, αυτής της μεθόδου είναι το γεγονός πως η κακοσμία του στόματος μπορεί να οφείλεται και σε άλλες χημικές ενώσεις, διαφορετικές των VSC, οι οποίες δεν μπορούν να ανιχνευτούν από τις συσκευές αυτές⁴⁹ , γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε εσφαλμένα συμπεράσματα και ελαττώνει την αξιοπιστία της μεθόδου. Η διαδικασία που ακολουθείται στις περισσότερες περιπτώσεις είναι η εξής : Ο ασθενής ζητείται να κρατήσει κλειστό το στόμα του και να αποφύγει τη λήψη φαγητού 5 λεπτά πριν από την έναρξη της διαδικασίας. Στη συνέχεια, ένας σωλήνας μίας χρήσης εισέρχεται στο στόμα του ασθενούς για να συλλέξει τον στοματικό αέρα. Σε αυτό το διάστημα ο ασθενής αναπνέει από τη μύτη του και ο σωλήνας συνδέεται με το υπόλοιπο τμήμα της συσκευής που αξιολογεί την ποσότητα των VSC και την εμφανίζει στην οθόνη. Οι ενώσεις θείου που υπάρχουν στην αναπνοή τροφοδοτούν μία ηλεκτρο-χημική αντίδραση και με αυτό τον τρόπο ανιχνεύονται τα επίπεδα VSC από τις συγκεκριμένες συσκευές⁴⁵. Στο εμπόριο κυκλοφορούν διαφορετικά είδη συσκευών (Halimeter, BreathAlert, κ.ά.) με παραλλαγές ως προς τη διαδικασία μέτρησης των επιπέδων VSC και αξιολόγησης τους. Η συσκευή Halimeter που χρησιμοποιήθηκε στις περισσότερες μελέτες της παρούσας ανασκόπησης εμφανίστηκε στην αρχή της δεκαετίας του 1990 και ορίζει ως κακοσμία την ανίχνευση των επιπέδων VSC περισσότερων από 100ppb, ενώ οποιαδήποτε μέτρηση μικρότερη από αυτό το ποσό χαρακτηρίζεται ως απουσία κακοσμίας. Επίσης, έχει υψηλή ευαισθησία στο θειούχο υδρογόνο, αλλά χαμηλή για τη μεθυλική μερκαπτάνη. Μειονέκτημα της συσκευής αυτής είναι τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα που προκύπτουν από την ανίχνευση άλλων θειούχων ενώσεων που δεν ενοχοποιούνται για την πρόκληση στοματικής κακοσμίας, όπως είναι η ακετόνη, αιθανόλη και μεθανόλη⁴⁸. Οι Motta και συν. χρησιμοποίησαν τη συσκευή BreathAlert η οποία ανιχνεύει τα επίπεδα VSC και αέριο υδρογονάνθρακα στον εκπνεόμενο αέρα και έχει αποδειχτεί πως έχει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα και είναι ιδιαίτερα χρήσιμη και πρακτική κυρίως σε μελέτες που συμμετέχουν παιδιά, τα οποία απαιτούν οι μετρήσεις να πραγματοποιούνται με ευκολία και ταχύτητα²⁰.

Μέτρηση επιπέδων VSC με χρωματογραφία αερίων (Gas Chromatography). Η συσκευή OralChroma μετρά τα επίπεδα VSC μέσω της χρωματογραφίας αερίων. Η μέτρηση της κακοσμίας του στόματος με τη μέθοδο της χρωματογραφίας αερίων θεωρείται αντικειμενική, επαναλήψιμη και αξιόπιστη⁵⁰. Η μέθοδος αυτή μετρά τα επίπεδα VSC από το σάλιο, το γλωσσικό επίχρισμα και την εκπνεόμενη αναπνοή. Η διαδικασία που ακολουθείται είναι η εξής : Ο ασθενής καλείται να κλείσει το στόμα του και να κρατήσει τον εκπνεόμενο αέρα για 30 δευτερόλεπτα, έπειτα ο αέρας του στόματος αναρροφάται μέσω μίας σύριγγας. Μετά τη συλλογή του, το δείγμα εκχέεται στον αέριο χρωματογράφο σε μία στήλη στην θερμοκρασία των 70 °C και έπειτα αναλύονται τα αποτελέσματα με τη μέτρηση των VSC⁴⁵. Τα μειονεκτήματα αυτής της μεθόδου είναι το υψηλό κόστος, το γεγονός ότι απαιτεί εκπαιδευμένο προσωπικό και πολύ χρόνο⁴⁹, συνθήκες που δυσχεραίνουν την εφαρμογή του ειδικά στον παιδιατρικό πληθυσμό.

Σύμφωνα με τα παραπάνω, τόσο η συσκευή OralChroma όσο και η συσκευή Halimeter είναι αποτελεσματικές μέθοδοι για την ανίχνευση των υπεύθυνων αναερόβιων μικροβίων που παράγουν VSC στη στοματική κοιλότητα των εξεταζόμενων. Μία σημαντική διαφορά τους αφορά στην ευαισθησία τους στην μεθυλική μερκαπτάνη και στα δυμέθυλο-σουλφίδια, στα οποία η συσκευή Halimeter καταγράφει χαμηλότερες συγκεντρώσεις σε σύγκριση με το OralChroma. Συμπερασματικά, η χρήση της συσκευής OralChroma οδηγεί σε μία πιο ολοκληρωμένη αξιολόγηση των παραγόμενων VSC λόγω της μεγαλύτερης ευαισθησίας της⁵².

Ερωτηματολόγια. Η διερεύνηση της ύπαρξης ή μη κακοσμίας του στόματος μέσω της διαδικασίας των ερωτηματολογίων είναι μία απλή, γρήγορη και οικονομική διαδικασία αξιολόγησης της κακοσμίας και δεν απαιτεί ειδικές συσκευές ή εκπαιδευμένο προσωπικό, βέβαια εφόσον αποτελεί μία υποκειμενική μέθοδο μέτρησης ενέχει τον κίνδυνο εσφαλμένων συμπερασμάτων.

Μικροβιολογική ανάλυση (BANA test, Oratest). Το  BANA test χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό  ορισμένων αναερόβιων βακτηρίων στη στοματική κοιλότητα που ενοχοποιούνται για την  κακοσμία του στόματος, όπως είναι οι Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola και Tannerella forysnthensis. Η διαδικασία που ακολουθείται είναι η εξής :  Αρχικά με τη χρήση ενός στυλεού λαμβάνεται δείγμα από τη γλώσσα του ασθενούς. Το δείγμα στη συνέχεια τοποθετείται σε μία ταινία που υπάρχει πάνω στη συσκευή BANA και έπειτα όλη η συσκευή θερμαίνεται στους 55° για 5 λεπτά. Εάν ανιχνευθούν οι P.gingivalis, T.denticola και T.forysnthensis παρατηρείται αλλαγή χρώματος της ταινίας από λευκή σε μπλε. Όσο πιο μπλε είναι το αποτέλεσμα τόσο πιο πολλοί μικροοργανισμοί βρίσκονται στο σάλιου του ασθενούς⁴¹. Ωστόσο, στη μελέτη που έγινε από τους Amir και συν., το BANA test δεν σχετίστηκε σημαντικά με τις παραμέτρους της κακοσμίας. Αυτό πιθανώς οφείλεται στο γεγονός ότι ενώ στο σάλιο των παιδιών υπήρχαν οι μικροοργανισμοί P.gingivalis, T.denticola, αυτοί δεν ήταν σε υψηλές συγκεντρώσεις ούτως ώστε να ανιχνευθούν από το BANA test⁵¹. 

Όσον αφορά το Oratest, οι Rosenberg και συν., το 1989 ανέπτυξαν ένα απλό, οικονομικό, μη επεμβατικό και λιγότερο χρονοβόρο test για την εκτίμηση του μικροβιακού φορτίου του στόματος. Το test είναι απλό και συνίσταται στην έκπλυση του στόματος με 10 ml αποστειρωμένου γάλακτος από τα παιδιά. Στη συνέχεια  3 ml από το γάλα αυτό τοποθετείται σε δοκιμαστικούς σωλήνες που περιέχουν 0. 12 ml χρωστικής κυανού του μεθυλενίου 0,1%. Έπειτα υπολογίζεται ο χρόνος που απαιτείται για αλλαγή χρώματος από μπλε σε άσπρο. Όσο πιο μικρός είναι ο χρόνος που απαιτείται για να αλλάξει το χρώμα τόσο μεγαλύτερο είναι το μικροβιακό φορτίο στο δείγμα. Στη μελέτη τους οι Amir και συν., παρατήρησαν ότι το Oratest ήταν πιο αξιόπιστη μέθοδος μικροβιολογικής ανάλυσης για την μέτρηση της κακοσμίας του στόματος από το Bana test, καθώς είχε μεγαλύτερη επαναληψιμότητα¹¹. Όπως προκύπτει από τα παραπάνω, η δύο μέθοδοι μικροβιολογικής ανάλυσης που χρησιμοποιήθηκαν για την αξιολόγηση της κακοσμίας του στόματος στα παιδιά απαιτούν χρόνο, ειδικό εξοπλισμό είναι δαπανηρές και έχουν περιορισμούς για χρήση στον παιδιατρικό πληθυσμό.

Στη βιβλιογραφία υπάρχει μία ανασκόπηση για το θέμα⁴⁸ , όπου ο επιπολασμός της κακοσμίας στα παιδιά κυμάνθηκε από 5% έως 76,3%, ποσοστά που διαφέρουν λίγο από την παρούσα μελέτη που τα ποσοστά του επιπολασμού κυμαίνονταν από 17,3% έως 86,6%. Και οι δύο ανασκοπήσεις κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τα ποσοστά του επιπολασμού για την κακοσμία στα παιδιά διαφέρουν ανάλογα με την γεωγραφική εντόπιση και η κακοσμία σχετίζεται τόσο με εξωστοματικούς όσο και με ενδοστοματικούς παράγοντες, δηλαδή ότι είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας.

Ως περιορισμός της παρούσας μελέτης θα μπορούσε να χαρακτηριστεί το γεγονός πως η αναζήτηση και η επιλογή των μελετών που χρησιμοποιήθηκαν έγινε με γνώμονα μόνο την αγγλική γλώσσα, το οποίο περιορίζει την βιβλιογραφία. Επιπλέον, ένας γενικότερος περιορισμός για κάθε σχετική ανασκόπηση είναι ότι οι μελέτες για την κακοσμία στόματος στα παιδιά έχουν πραγματοποιηθεί σε λίγες σε χώρες της Ευρώπης και της Αμερικής και οι περισσότερες είναι εστιασμένες στην Ασία και δεν υπάρχει επαρκής βιβλιογραφία σχετικά με την κακοσμία στόματος σε ειδικές κατηγορίες παιδιατρικών ασθενών, όπως είναι τα παιδιά με ειδικές ανάγκες ή τα παιδιά που πάσχουν από συγγενείς ασθένειες. 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η κακοσμία του στόματος των παιδιών και εφήβων αποτελεί ένα πρόβλημα που απασχολεί τόσο τους άμεσα ενδιαφερόμενους όσο και τους κηδεμόνες και οδοντιάτρους τους. Οι οδοντίατροι οφείλουν να είναι ενημερωμένοι για το συγκεκριμένο πρόβλημα, να το διαγιγνώσκουν νωρίς και να προβαίνουν το συντομότερο δυνατό στην κατάλληλη αντιμετώπισή του. Παράλληλα, είναι σημαντικό να ενημερώνουν τα παιδιά και τους γονείς τους για τη σημασία διατήρησης καλής στοματικής υγιεινής, το οποίο αποτελεί βασικό πυλώνα πρόληψης του φαινομένου. Παρόλες τις δυσάρεστες συνέπειες που επιφέρει η κακοσμία του στόματος ιδιαίτερα στις διαπροσωπικές σχέσεις και στην ψυχολογία των ασθενών, δεν υπάρχουν πολλές μελέτες που να αναλύουν και αξιολογούν την επίδραση του προβλήματος. Επομένως, συστήνεται η περεταίρω διερεύνηση και μελέτη του προβλήματος της κακοσμίας στόματος στον παιδιατρικό πληθυσμό τόσο ως προς τις επιπτώσεις του, όσο και ως προς την πιο αποτελεσματική και τεκμηριωμένη αντιμετώπιση του.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Ortiz V, Filippi A. Halitosis. Monogr Oral Sci 2021;29:195-200.

2. Hughes FJ,McNab R. Oral malodor: a review. Arch Oral Biol 2008;53:S1-7.

3. Rösing CK, Loesche W. Halitosis: an overview of epidemiology, etiology and clinical management. Braz Oral Res 2011;25:466-71.

4. Silva MF, Leite FRM, Ferreira LB, Pola NM, Scannapieco FA, Demarco FF etal. Estimated prevalence of halitosis: a systematic review and meta-regression analysis. Clin Oral Investig 2018;22:47-55.

5. Tangerman A, Winkel E Volatile sulfur compounds: the cause of bad breath Phosphorus, Sulfur, and Silicon and the Related Elements 2013;188:396-402

6. Seemann R , Conceicao MD , Filippi A, Greenman J, Lenton P, Nachnani S etal. Halitosis management by the general dental practitioner—results of an international consensus workshop. J. Breath Res. 2014;8:017101

7. Greenman J, Mohammed EM, Duffield J, Spencer P, Rosenberg M, Corry D et al. Assessing the relationship between concentrations of malodor compounds and odor scores from judges JADA 2005;136:749-757

8. Guedes CC, Bussadori SK, Mota Garcia ACM, Motta LJ, Gomes AO, Weber R etal. Accuracy of a portable breath meter test for the detection of halitosis in children and adolescents. Clinics (Sao Paulo) 2020;75:17-64.

9. M Ueno, K Shinada, T Yanagisawa, C Mori, S Yokoyama, S Furukawa etal. Clinical oral malodor measurement with a portable sulfide monitor. Oral Dis 2008;14:264-9.

10. Salako NO, Philip L. Comparison of the use of the Halimeter and the Oral Chroma™ in the assessment of the ability of common cultivable oral anaerobic bacteria to produce malodorous volatile sulfur compounds from cysteine and methionine. Med Princ Pract 2011;20:75-9.

11. Amir E, Shimonov R, Rosenberg M. Halitosis in children. J Pediatr 1999;134:338-43.

12. Costacurta M, Petrini M, Biferi V, Arcuri C, Spoto G, Docimo R. The correlation between different techniques for the evaluation of oral malodour in children with and without orthodontic treatment Eur J Paediatr Dent 2019;20:233-236.

13. Söder B, Johansson B, Söder PO. The relation between foetor ex ore, oral hygiene and periodontal disease. Swed Dent J. 2000;24:73-82.

14. Miyazaki H, Sakao S, Katoh Y, Takehara T. Correlation between volatile sulphur compounds and certain oral health measurements in the general population. J Periodontol. 1995;66:679-84.

15. Liu XN, Shinada K, Chen XC, Zhang BX, Yaegaki K, Kawaguchi Y. Oral malodor-related parameters in the Chinese general population. J Clin Periodontol 2006;33:31–36.

16. Bornstein MM, Kislig K, Hoti BB, Seemann R, Lussi A. Prevalence of halitosis in the population of the city of Bern, Switzerland: a study comparing self-reported and clinical data. Eur J Oral Sci. 2009;117:261-7.

17. Bornstein MM, Stocker BL, Seemann R, Bürgin WB, Lussi A. Prevalence of halitosis in young male adults: a study in swiss Rösing CK, Loesche W Braz Oral Res. 2011;25:466-71.

18. AlMadhi NA, Sulimany AM, Alzoman HA, Bawazir OA. Halitosis and Associated Risk Factors in Children: A Cross-sectional Study. J Contemp Dent Pract 2021;22:51-55.

19. Guedes CC, Bussadori SK, Weber R, Motta LJ, Costa da Mota AC, Amancio OMS. Halitosis: prevalence and association with oral etiological factors in children and adolescents. J Breath Res 2019;13:026002.

20. Motta LJ, Bachiega JC, Guedes CC, Laranja LT, Bussadori SK. Association between halitosis and mouth breathing in children. Clinics (Sao Paulo) 2011;66:939-42.

21. Villa A, Zollanvari A, Alterovitz G, Cagetti MG, Strohmenger L, Abati S. Prevalence of halitosis in children considering oral hygiene, gender and age. Int J Dent Hyg 2014;12:208-12.

22. Patil PS, Pujar P, Poornima S, Subbareddy VV. Prevalence of oral malodour and its relationship with oral parameters in Indian children aged 7-15 years. Eur Arch Paediatr Dent 2014;15:251-8.

23. Nalçaci R, Sönmez IS. Evaluation of oral malodor in children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:384-8.

24. Iscan TA, Ozsin-Ozler C, Ileri-Keceli T, Guciz-Dogan B, Alikasifoglu A, Uzamis-Tekcicek M. Oral health and halitosis among type 1 diabetic and healthy children. J Breath Res 2020;14:036008.

25. Lin MI, Flaitz CM, Moretti AJ, Seybold AV, Chen JW. Evaluation of halitosis in children and mothers. Pediatr Dent. 2003;25:553-8.

26. Nalçaci R, Dülgergil T, Oba AA, Gelgör IE. Prevalence of breath malodour in 7- 11-year-old children living in Middle Anatolia, Turkey. Community Dent Health 2008;25:173-7.

27. AlMadhi NA, Sulimany AM, Alzoman HA, Bawazir OA. Halitosis in Children Undergoing Full Mouth Rehabilitation under General Anesthesia Children (Basel) 2021;8:149.

28. Alqutami J, Elger W, Grafe N, Hiemisch A, Kiess W, Hirsch C. Dental health, halitosis and mouth breathing in 10-to-15 year old children: A potential connection. Eur J Paediatr Dent 2019;20:274-279.

29. Dinc ME, Altundag A, Dizdar D, Avincsal MO, Sahin E, Ulusoy S etal. An objective assessment of halitosis in children with adenoid vegetation during pre- and post-operative period Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2016;88:47-51.

30. Keriş EY, Atabek D, Güngör K. Effects of fixed and removable space maintainers on halitosis BMC Oral Health 2016;16:99.

31. Madjova C, Panov V, Iotova V, Bliznakova D. Oral Health in Bulgarian Children with Diabetes Mellitus. Medinform 2016;3:398-403.

32. Keceli TI, Gulmez D, Dolgun A, Tekcicek M. The relationship between tongue brushing and halitosis in children: a randomized controlled trial. Oral Dis 2015;21:66-73.

33. Patil PS, Pujar P, Subbareddy VV. Effect of different oral hygiene measures on oral malodor in children aged 7-15 years. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2015;33:218-22.

34. Kara C, Tezel A, Orbak R. Effect of oral hygiene instruction and scaling on oral malodour in a population of Turkish children with gingival inflammation. Int J Paediatr Dent 2006;16:399-404.

35. Sudhakaran S, Tom JJ, Shyam A, Mohan S, Ali S, Raj M. Effect of chlorhexidine and probiotics on halitosis. J Pharm Bioall Sci 2021;13:S807-11.

36. Wylleman A, Vuylsteke F, Dekeyser C, Teughels W, Quirynen M, Laleman I. Alternative therapies in controlling oral malodour: a systematic review J. Breath Res 2021;15:02600937. Rosenberg M, McCulloch CA. Measurement of oral malodor: current methods and future prospects. J Periodontol. 1992;63:776-82.

38. Sayedi SJ, Modaresi MR, Saneian H. Effect of Metronidazole on Halitosis of 2 to 10 Years Old Children. Iran J Pediatr 2015;25:e252.

39. Iwanicka-Grzegorek E, Michalik J, Kepa J, Wierzbicka M, Aleksinski M, Pierzynowska E. Subjective patients' opinion and evaluation of halitosis using halimeter and organoleptic scores. Oral Dis 2005;11:86-8.

40. Cortelli JR, Barbosa MD, Westphal MA . Halitosis: A review of associated factors and therapeutic approach. Braz Oral Res. 2008;22:44–54.

41. Addy M, Moran JM. Clinical indications for the use of chemical adjuncts to plaque control: Chlorhexidine formulations. Periodontol. 2000;1997:52–4.

42. Emilson CG. Potential efficacy of chlorhexidine against mutans streptococci and human dental caries. J Dent Res. 1994;73:682–91.

43. Hennessey TS. Some antibacterial properties of chlorhexidine. J Periodontal Res Suppl. 1973;12:61–7.

44. Rölla G, Melsen B. On the mechanism of the plaque inhibition by chlorhexidine. J Dent Res. 1975;54:B57–62.

45. Kazor CE, Mitchell PM, Lee AM, Stokes LN, Loesche WJ, Dewhirst FE etal. Diversity of bacterial populations on the tongue dorsa of patients with halitosis and healthy patients. J Clin Microbiol. 2003;41:558–63.

46. Aylıkcı BU, Colak H. Halitosis: From diagnosis to management. J Nat Sci Biol Med. 2013;4:14-23.

47. Bollen CM, Beikler T. Halitosis. The multidisciplinary approach. Int J Oral Sci 2012;4: 55‑63.

48. Loesche WJ, Kazor C. Microbiology and treatment of halitosis. Periodontol 2000 2002; 28: 256-79.

49. Bawazir OA. Risk Factors, Diagnosis, and Management of Halitosis in Children: A Comprehensive Review. J Contemp Dent Pract. 2021;22:959-963.

50. Çoban Z, Sönmez I. Derlemesi. Halitosis: A Review of Current Literature. Meandros Med Dent J 2017;18:164-70.

51. Murata T, Yamaga T, Iida T, Miyazaki H, Yaegaki K. Classification and examination of halitosis. Int Dent J. 2002;52:181-6.

52. Salako N, Leeba P Comparison of the Use of the Halimeter and the Oral Chroma TM in the Assessment of the Ability of Common Cultivable Oral Anaerobic Bacteria to Produce Malodorous Volatile Sulfur Compounds from Cysteine and Methionine Med Princ 2011;20:75–7953. Watson MR, Lopatin DE, Bretz WA, Ertel IJ, Loesche WJ. Detection of two anaerobic periodontopathogens in children by means of the BANA and ELISA assays. J Dent Res 1991;70:1052-6.