Hλεκτρονικό τσιγάρο: επιπτώσεις στην γενική και την στοματική υγεία

Πετρολέκα Κωνσταντίνα¹, Παπαϊωάννου Φάνια², Σερεμίδη Κυριακή³

1. Χειρουργός Οδοντίατρος, Απόφοιτος Οδοντιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ ,

2. Προπτυχιακή φοιτήτρια Οδοντιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ,

3. Παιδοδοντίατρος, Ακαδημαϊκή Υπότροφος, Εργαστήριο Παιδοδοντιατρικής, ΕΚΠΑ

Η εργασία έχει ανακοινωθεί: Ανηρτημένη ανακοίνωση (e-poster) στο 46ο Πανελλήνιο Παιδοδοντικό Συνέδριο, Βόλος 2023.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Το ηλεκτρονικό τσιγάρο ή αλλιώς ατμιστής είναι μια συσκευή χειρός που η χρήση της μιμείται το κάπνισμα. Με την συσκευή θερμαίνεται ατμός, ο οποίος εισπνέεται και εκπνέεται με τη μορφή αερολύματος χωρίς να παράγεται φλόγα από την καύση όπως στο συμβατικό τσιγάρο. Η συσκευή αυτή μπορεί να είναι είτε μίας χρήσης είτε να επανασυμπληρώνεται με υγρό το οποίο κυκλοφορεί στο εμπόριο σε περισσότερες από 10.000 γεύσεις. Οι χρήστες του ηλεκτρονικού τσιγάρου είναι κυρίως άτομα που προσπαθούν να διακόψουν το κάπνισμα αλλά και έφηβοι.

Σκοπός της εργασίας αυτής, είναι η βιβλιογραφική ανασκόπηση των επιπτώσεων του ηλεκτρονικού τσιγάρου στην γενική και στην στοματική υγεία και η σύγκριση τους με τις αντίστοιχες του συμβατικού τσιγάρου.

Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι, το ηλεκτρονικό τσιγάρο έχει συσχετιστεί με αύξηση του κινδύνου λοιμώξεων στους πνεύμονες, με αύξηση του καρδιακού ρυθμού και της αρτηριακής πίεσης και με βλάβες στο DNA. Παράλληλα, σχετίζεται με αύξηση του τερηδονικού κινδύνου και αύξηση της συχνότητας εμφάνισης περιοδοντίτιδας ,ξηροστομίας και χαλίτωσης (κακοσμίας στόματος). Η εμφάνιση και η έκταση των παραπάνω ευρημάτων, εξαρτάται από την συχνότητα χρήσης του, ενώ είναι μικρότερου βαθμού από τις αντίστοιχες του συμβατικού τσιγάρου.

Συμπερασματικά, αν και η χρήση του ηλεκτρονικού τσιγάρου μπορεί να μετριάσει τη συμπτωματολογία για τους χρήστες συμβατικού τσιγάρου, τα ευρήματα από αυτήν την ανασκόπηση δηλώνουν ότι ένα ευρύ φάσμα επιπτώσεων στην γενική και στοματική υγεία συνεχίζει να υπάρχει.

Λέξεις ευρετηρίου: ηλεκτρονικό τσιγάρο, συμβατικό τσιγάρο, έφηβοι, επιπτώσεις, γενική υγεία, στοματική υγεία.

The effects of vaping in general and oral health

Petroleka Konstantina, Papaioannou Fanouria, Seremidi Kyriaki

SUMMARY

The electronic cigarette or vaporizer is a handheld device that is used to mimic smoking. With the device, steam is heated, and inhaled as an aerosol without producing a flame as a conventional cigarette. This device can be either disposable or refillable with liquid which is commercially available in more than 10,000 different flavors. Vaporizer users are usually people that are trying to quit smoking and young adults.

The aim of the paper was to review the available data regarding the effects of the electronic cigarette (e-cigarette) on general and oral health. Secondary objective was to compare the above effects with the ones from conventional cigarettes.

The results showed that vaping has been related to increased risk of lung infections, increased heart rate and blood pressure, and DNA alterations. At the same time, it is associated with an increased caries risk and incidence of periodontital disease , dry mouth and halitosis. The presence of the above findings depends on the frequency of use and appear to a lesser extent compared to those from the use of conventional cigarettes.

In conclusion, although switching to e-cigarettes may mitigate symptomatology for conventional smokers, findings from this review suggest that a wide range of health sequelae continue to be associated with e-cigarette use.

Keywords: e-cigarette, vaping/vaporizer, conventional cigarette, adolescents, effects, general health, oral health.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Το ηλεκτρονικό τσιγάρο ή αλλιώς ατμιστής είναι μια συσκευή χειρός που η χρήση του μιμείται το κάπνισμα. Με την συσκευή θερμαίνεται ατμός, ο οποίος εισπνέεται και εκπνέεται με τη μορφή αερολύματος χωρίς να παράγεται φλόγα από την καύση όπως στο συμβατικό τσιγάρο.

Το ηλεκτρονικό τσιγάρο νομιμοποιήθηκε στην Κίνα το 2003 και εισήχθη στο εμπόριο της Ευρώπης και της Βόρειας Αμερικής το 2006.¹Αρχικά, στράφηκαν σε αυτές τις συσκευές άτομα που προσπαθούσαν να διακόψουν το κάπνισμα αλλά και άτομα που ήθελαν να συνεχίσουν να καπνίζουν σε κλειστούς χώρους.²Λόγω όμως της ελκυστικής γεύσης του διαδόθηκε ευρέως, κυρίως στον νέο πληθυσμό. ^1,2

Tα πρώτα ηλεκτρονικά τσιγάρα που εισήχθησαν στην αγορά ήταν μίας χρήσης και το σχήμα τους έμοιαζε με το συμβατικό τσιγάρο. Η διάδοση τους όμως, οδήγησε τους παραγωγούς στην εξέλιξη τους, αλλάζοντας το σχήμα, το σχέδιο και το χρώμα τους κάνοντας τα πιο ελκυστικά αλλά και πιο εύχρηστα.³Η συσκευή σήμερα, αποτελείται από τέσσερα μέρη: ένα επιστόμιο, μια δεξαμενή για τη συγκράτηση του υγρού, ένα θερμαντικό στοιχείο (συνήθως κάποιο μέταλλο όπως είναι το νικέλιο ή ο μόλυβδος) και μια μπαταρία λιθίου.

Το υγρό θερμαίνεται στη συσκευή και σχηματίζει ένα πυκνό αερόλυμα, το οποίο στη συνέχεια εισπνέεται από τον καπνιστή. Μέρος του αερολύματος απορροφάται στην κυκλοφορία του αίματος, ένα άλλο παραμένει προσκολλημένο στις δομές της στοματικής κοιλότητας και το υπόλοιπο αποβάλλεται στην ατμόσφαιρα.^4,5Το υγρό αυτό περιέχει συνήθως νικοτίνη, αρωματικές ουσίες και την βάση που είναι συνήθως προπυλενογλυκόλη ή γλυκερόλη. Κυκλοφορούν στο εμπόριο διαθέσιμα σε διάφορες γεύσεις (περισσότερες από 10.000), τα συστατικά των οποίων αποτελούν σακχαρίτες, οξέα και αλδεύδες, η γλυκιά γεύση παρέχεται με την προσθήκη σακχαρόζης ή σουκραλόζης και το γλυκό άρωμα δημιουργείται από αιθυλομαλτόλη.⁶

Η περιεκτικότητα σε νικοτίνη ποικίλει και κυμαίνεται από 0,3% έως 1,8%, ποσοστό που σε κάθε περίπτωση είναι χαμηλότερo από αυτό του συμβατικού τσιγάρου.^7,8,9 Το υγρό του ηλεκτρονικού τσιγάρου που αντιστοιχεί σε 600-800 εισπνοές περιέχει κατά μέσο όρο 20mg νικοτίνης, ποσότητα που συνολικά αντιστοιχεί σε 1 πακέτο συμβατικού τσιγάρου. Ένας μέσος χρήστης ηλεκτρονικού τσιγάρου, πραγματοποιεί περίπου 150 εισπνοές την ημέρα.⁹

Το ηλεκτρονικό τσιγάρο, στην Αμερική, σύμφωνα με το κέντρο ελέγχου και πρόληψης ασθενειών, συνιστά το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο προϊόν καπνού στους νέους από το 2014, με 1 στους 30 μαθητές (3,3%) γυμνασίου να αναφέρουν ότι έχουν χρησιμοποιήσει έστω και μία φορά ηλεκτρονικό τσιγάρο τις προηγούμενες 30 μέρες το 2022.¹⁰Στην Ευρωπαική ένωση τα τελευταία δεδομένα είναι το 2023, με υψηλότερο ποσοστό χρήσης εμφανίζεται η Γαλλία 7|%, η Πολλωνία 6% , η Ολλανδία 6% . Στην Ελλάδα το ποσοστό ανέρχεται στο 2%.¹¹ Με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα, ενώ το ηλεκτρονικό τσιγάρο περιγράφεται ως ασφαλέστερο από το συμβατικό, το αερόλυμα εξακολουθεί να περιέχει πολλές επιβλαβείς ουσίες. Η έκθεση σε αυτές τις ουσίες μπορεί να προκαλέσει προβλήματα στην στοματική αλλά και στην γενική υγεία των χρηστών. Σκοπός της παρούσας βιβλιογραφικής ανασκόπησης είναι η παρουσίαση των πιο πρόσφατων βιβλιογραφικών δεδομένων σχετικά με την επίδραση του ηλεκτρονικού τσιγάρου στην γενική και στην στοματική υγεία. Περαιτέρω στόχος είναι η σύγκριση των επιπτώσεων με τις αντίστοιχες του συμβατικού τσιγάρου.

ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ

Το υλικό της μελέτης προήλθε από ανασκόπηση της υπάρχουσας βιβλιογραφίας στη βάση δεδομένων PubMed χωρίς χρονικό περιορισμό για τα υπάρχοντα άρθρα στην αγγλική γλώσσα, με κριτήρια τις λέξεις-κλειδιά: e-cigarettes, adolescents, vaping/vaporizer, smoking, effects, oral health, general health. Επίσης, αναζητήθηκαν αναφορές στο ηλεκτρονικό τσιγάρο στην εφηβική ηλικία σε βιβλία παθολογίας στόματος στην Ελληνική και Αγγλική γλώσσα.

Κριτήρια επιλογής αποτέλεσαν οι μελέτες που αφορούσαν τη χρήση του ηλεκτρονικού τσιγάρου, με τα ειδικά χαρακτηριστικά του δείγματος και τη συχνότητα χρήσης του να μην αποτελούν κριτήρια αποκλεισμού. Κριτήριο αποκλεισμού δεν αποτέλεσε ούτε η ύπαρξη ή όχι ομάδας ελέγχου.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Από τη βιβλιογραφική ανασκόπηση εντοπίστηκαν 24 μελέτες, 9 in vitro και 15 in vivo, οι οποίες είχαν δημοσιευτεί από το 2013 μέχρι το 2022 και αφορούσαν τις επιπτώσεις του ηλεκτρονικού τσιγάρου στην γενική και στοματική υγεία (Πίνακας 1). Στις in vivo μελέτες το δείγμα αποτελούσαν ενήλικες ηλικίας 18-65 ετών και κυμαινόταν από 9-456.343 άτομα, χωρίς μεγάλες διακυμάνσεις στην κατανομή τις ως προς το φύλο.

Δυο μελέτες αφορούσαν εφήβους ηλικίας 12-18 ετών και σε αυτές το δείγμα κυμαινόταν τις 13.650 μέχρι 65.528 άτομα.

Στις περισσότερες από τις μελέτες υπήρχε ομάδα ελέγχου παρόμοιας ηλικίας και φύλου την οποία αποτελούσαν πρώην καπνιστές ή μη καπνιστές.

Τις in vitro μελέτες το δείγμα ήταν ανθρώπινα κύτταρα, εξαχθέντες 3^οι γομφίοι και ποντίκια.

Αναφορικά με το αποτέλεσμα 12 μελέτες κατέγραψαν τις επιπτώσεις στην γενική υγεία, 11 στην στοματική υγεία και 8 έκαναν σύγκριση μεταξύ συμβατικού και ηλεκτρονικού τσιγάρου.

ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Βασικά χαρακτηριστικά μελετών

ΜΕΛΕΤΗ	ΣΧΕΔ. ΜΕΛΕΤΗΣ	ΜΕΓΕΘΟΣ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ	ΗΛΙΚΙΑ	ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ	ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ	ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ
Schober et al 2013 ¹⁶	in vivo	9	20-30 ετών		ηλεκτρονικό τσιγάρο χωρίς νικοτίνη	σε γενική υγεία
Romagna et al 2013⁴⁶	in vivo	111	20-45 ετών		συμβατικό τσιγάρο	σε στοματική υγεία
Baweja et al 2016 ²⁸	in vivo	200	30-50 ετών	225 εισπνοές	συμβατικό τσιγάρο	σε στοματική υγεία
Cho et al 2017 ²³	in vivo	65528	μαθητές σχολείου		μη καπνιστές	σε στοματική υγεία
Bardellini et al 2017²⁷	in vivo	45	18-60 ετών		πρώην καπνιστές	σε στοματική υγεία
Huilgol et al 2019 ²⁵	in vivo	456343	>18 ετών		-	σε στοματική υγεία
Antoniewicz et al 2019 ¹²	in vivo	17	Ενήλικες	30 εισπνοές	ηλεκτρονικό τσιγάρο χωρίς νικοτίνη	σε γενική υγεία
Chaumont et al 2019 ¹⁹	in vivo	18	νεαροί ενήλικες	25 εισπνοές	ηλεκτρονικό τσιγάρο χωρίς νικοτίνη	σε γενική υγεία
George et al 2019 ³⁹	in vivo	145	>18 ετών		πρώην καπνιστές	σε γενική υγείας
Diamantopoulou et al 2019 ¹⁸	in vivo	309	μ.ο. 36 χρονών		πρώην καπνιστές	σε γενική υγεία
Akinkugbe 2019 ²⁴	in vivo	13650	12-17 ετών έφηβοι		συμβατικό τσιγάρο	σε στοματική υγεία
Pushalkar et al 2020²⁹	in vivo	119	ενήλικες		α. συμβατικό τσιγάρο β. μη καπνιστές	σε στοματική υγεία
Jeong et al 2020 ³⁰	in vivo	13551	>18 ετών		α. συμβατικό τσιγάρο β. μη καπνιστές	σε στοματική υγεία
Eisenberg et al 2020 ¹⁷	in vivo	376	>18 ετών		μη καπνιστές	σε γενική και στοματική υγεία
Dimitriadis et al 2022 ²⁰	in vivo	12	25-45 ετών	10,6 εισπνοές	συμβατικό τσιγάρο	σε γενική υγεία
Sancilio et al 2016 ³²	in vitro				ηλεκτρονικό τσιγάρο χωρίς νικοτίνη	επιπτώσεις σε στοματική υγεία
Yu et al 2016 ³³	in vitro				ηλεκτρονικό τσιγάρο χωρίς νικοτίνη	σε στοματική υγεία
Anderson et al 2016 ⁴⁷	in vitro			4-72 ώρες	συμβατικό τσιγάρο	σε γενική υγεία
Larcombe et al 2017 ¹⁵	in vitro	24	4-12 εβδομάδων	8 εβδομάδες	συμβατικό τσιγάρο	σε γενική υγεία
Hwang et al 2018 ¹⁴	in vitro		4-12 εβδομάδων	1ώρα/ημέρα x 4 εβδομάδες	-	σε γενική υγεία
Wisniewski et al 2018 ³¹	in vitro				-	σε στοματική υγεία
Kim et al 2018 ⁶	in vitro			10 εισπνοές	-	σε στοματική υγεία
Clapp et al 2019 ¹³	in vitro	6	23-57	10 εισπνοές	-	σε γενική υγεία
Manyanga et al 2021 ²¹	in vitro				-	σε γενική υγεία

Επιπτώσεις στην γενική υγεία

Οι μελέτες που αναφέρονταν στις επιπτώσεις του ηλεκτρονικού τσιγάρου στην γενική υγεία στο σύνολο τους ήταν 15 και αναφέρονταν σε άτομα ηλικίας 13 έως και 75 ετών. Οι επιπτώσεις που αναφέρθηκαν αφορούσαν το αναπνευστικό, το καρδιαγγειακό και το κυκλοφορικό σύστημα. Οι επιπτώσεις φαίνεται ότι είναι δοσοεξαρτώμενες χωρίς όμως στις περισσότερες από τις μελέτες να προσδιορίζεται ο ελάχιστος αριθμός εισπνοών ηλεκτρονικού τσιγάρου που χρειάζονται για να προκληθεί η κάθε επίπτωση.

Συγκεκριμένα, οι μελέτες που κατέγραψαν επιπτώσεις στο αναπνευστικό σύστημα^12-16αναφέρουν ότι η χρήση ηλεκτρονικού τσιγάρου αυξάνει τον κίνδυνο λοιμώξεων στον πνεύμονα καθώς και την λοιμογόνο δράση των βακτηρίων που τον αποικίζουν. O Eisenberg και συν. 2020 και Diamantopoulou και συν. 2019, ανέφεραν σαν κύρια επίπτωση τον ερεθισμό του φάρυγγα και τον βήχα. Αύξηση του καρδιακού ρυθμού και της αρτηριακής δυσκαμψίας αμέσως μετά την χρήση ηλεκτρονικού τσιγάρου όπως επίσης και της αρτηριακής πίεσης παρατηρήθηκε σε 3 από τις μελέτες που κατέγραψαν επιπτώσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα.^12,19,20

Τέλος τρεις in vitro μελέτες που αξιολόγησαν την τοξικότητα της χρήσης του ηλεκτρονικού τσιγάρου και την συσχέτιση της με την καρκινογένεση^14,21,22, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι προκαλεί βλάβες στο DNA και προάγει την πρώιμη απόπτωση των κυττάρων. Βρέθηκε επίσης, ότι μειώνει την αποτελεσματικότητα των χημειοθεραπευτικών σχημάτων ή αυξάνει την αντοχή των καρκινικών κυττάρων.

ΠΙΝΑΚΑΣ 2. Επιπτώσεις σε γενική υγεία

ΜΕΛΕΤΗ	ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ	ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ	ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΚΟ	ΚΑΡΚΙΝΟΣ
Αntoniewicz et al 2019 ¹²	απόφραξη αγώγιμων αεραγωγών.	αυξηση καρδιακού ρυθμού, αρτηριακή δυσκαμψία
Schober et al 2013 ¹⁶	αύξηση φλεγμονής στους πνεύμονες
Larcombe et al 2017 ¹⁵	αύξηση φλεγμονής στους πνεύμονες
Anderson et al 2016 ⁴⁷				βλάβη στο DNA, ενεργοποίηση απόπτωσης κυττάρων.
Hwang et al 2018 ¹⁴	φλεγμονή στον πνεύμονα ενίσχυση της λοιμογόνου δράσης βακτηρίων			τοξικό για κύτταρα αεραγωγών
George et al 2019 ³⁹			βελτίωση λειτουργίας ενδοθηλίου και της αγγειακής δυσκαμψίας εντός 1 μήνα χρήσης
Chaumont et al 2019 ¹⁹		αυξηση καρδιακού ρυθμού, αυξημένοι δείκτες αρτηριακής δυσκαμψίας	αυξημένη συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση
Clapp et al 2019 ¹³	αύξηση κινδύνου λοιμώξεων
Diamantopoulou et al 2019 ¹⁸	ερεθισμός λαιμού, βήχας
Eisenberg et al 2020 ¹⁷	64% βήχα
Manyanga et al 2021 ²¹				αναστολή δράσης χημειοθεραπείας, επιβίωση καρκινικών κυττάρων.
Dimitriadis et al 2022 ²⁰		αύξηση καρδιακού ρυθμού	αυξηση αρτηριακής πίεσης

Επιπτώσεις στη στοματική υγεία

Ο αριθμός των μελετών που αναλύουν την επίδραση του ηλεκτρονικού τσιγάρου στην στοματική κοιλότητα (Πίνακας 3) είναι 13 και αφορούν τόσο τις επιπτώσεις στην στοματική υγεία όσο και σε πιο σοβαρές καταστάσεις όπως η καρκινογένεση. Τρεις κατέγραψαν ότι η χρήση του έχει συσχετιστεί, με χειρότερη στοματική υγιεινή .^23-25 Οι Bardellini και συν (2017) και Kim και συν. (2018) έδειξαν ότι με την χρήση ηλεκτρονικού τσιγάρου αυξάνεται ο τερηδονικός κίνδυνος, ενώ οι Pushalkar και συν. (2020)²⁹ και Jeong και συν. (2020)³⁰κατέγραψαν υψηλότερα ποσοστά περιοδοντίτιδας στους χρήστες σε σχέση με μη καπνιστές.

Τέσσερις από τις μελέτες, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η ξηροστομία και η χαλίτωση είναι ένα κοινό εύρημα σε χρήστες ηλεκτρονικού τσιγάρου^17,26-28, με τον Bardellini να προσθέτει στα ευρήματα της μελέτης του την νικοτινική στοματίτιδα και την καντιντίαση^.27

Τέλος, τρεις in vitro μελέτες, διερεύνησαν την κυτταροτοξικότητα των συστατικών του ηλεκτρονικού τσιγάρου σε ινοβλάστες από ανθρώπινα ούλα, και κατέληξαν ότι το ηλεκτρονικό τσιγάρο με ή χωρίς νικοτίνη προκαλεί οξειδωτικό στρες που οδηγεί στην πρώιμη απόπτωση κυττάρων και έτσι προάγει την καρκινογένεση στην στοματική κοιλότητα^31-33.

Σύγκριση ηλεκτρονικού με συμβατικό τσιγάρο

Στην βιβλιογραφία βρέθηκαν 8 μελέτες που αφορούσαν την σύγκριση του ηλεκτρονικού με το συμβατικό τσιγάρο (Πίνακας 3), και οι οποίες καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι το ηλεκτρονικό τσιγάρο είναι ασφαλέστερο σε σχέση με το συμβατικό.

ΠΙΝΑΚΑΣ 3. Επιπτώσεις στοματική υγεία

ΜΕΛΕΤΗ	ΣΤΟΜΑΤ. ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ	ΚΑΡΚΙΝΟΣ	ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΟ	ΤΕΡΗΔΟΝΑ	ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ ΥΓΙΕΙΝΗ	ΑΛΛΑ
Romagna et al 2013⁴⁶	βελτιωμένη γεύση
Baweja et al. 2016 ²⁸	ξηροστομία, χειλη σκασμενα,και χαλίτωση
Sancilio et al. 2016³²		αύξηση του ενδοκυτταρικού οξειδωτικού στρες, πρώιμη απόπτωση των κυττάρων
Yu et al. 2016 ³³		πρώιμη απόπτωση κυττάρων
Bardellini et al. 2017 ²⁷	στοματίτιδα από νικοτίνη, τριχωτή γλώσσα, συγχειλίτιδα, καντιντίαση			αύξηση τερηδονικού κινδύνου	χειρότερη στοματική υγιεινή
Cho et al. 2017 ²³					χειρότερη στοματική υγιεινή	αυξηση συχνότητας καταγμάτων στα δόντια
Kim et al. 2018⁶				αυξηση τερηδονικού κινδυνου
Wisniewski et al. 2018 ³¹		η νικοτίνη που περιέχεται σχετίζεται με καρκινογένεση
Αkinkugbe 2019 ²⁴					χειρότερη στοματική υγιεινή σε εφήβους
Huilgol et al. 2019 ²⁵					78% μεγαλύτερη πιθανότητα χειρότερης στοματική υγιεινής
Eisenberg et al. 2020 ¹⁷	ξηροστομία
Pushalkar et al. 2020 ²⁹			αυξημένα ποσοστά περιοδοντικής νόσου
Jeong et al. 2020 ³⁰			αυξημένα ποσοστά περιοδοντικής νόσου

Σχετικά με την γενική υγεία, αναφέρεται σε δυο μελέτες,^39-40ότι ύστερα από την διακοπή του καπνίσματος και με τη χρήση ενός μήνα τουλάχιστον, ηλεκτρονικού τσιγάρου, παρατηρήθηκε βελτίωση στην κυκλοφορία του αίματος στα αγγεία και στην αρτηριακή πίεση, ενώ και η λειτουργία του ενδοθηλίου προσομοίαζε με την αντίστοιχη μη καπνιστών. Οι Taylor και συν. (2016)⁴⁰ και Azzopadi και συν. (2016)⁴³ απέδειξαν σε in vitro μελέτες ότι το αερόλυμα που παράγεται από το ηλεκτρονικό τσιγάρο ενέχει μικρότερο κίνδυνο για τα κύτταρα, είναι δηλαδή λιγότερο κυτταροτοξικό σε σχέση με το συμβατικό τσιγάρο. Αντίθετα μια μελέτη έδειξε ότι η εισπνοή αερολύματος ηλεκτρονικού τσιγάρου, προκαλεί παρόμοια αύξηση του καρδιακού ρυθμού και της πίεσης με το συμβατικό τσιγάρο και διεγείρει εξίσου το συμπαθητικό νευρικό σύστημα.²⁰

Όσον αφορά το αναπνευστικό σύστημα το ηλεκτρονικό τσιγάρο βρέθηκε στις έρευνες των Diamantopoulou και συν. (2019) και Eisenberg και συν. (2020) ότι προκαλεί περισσότερο βήχα και ερεθισμό στον φάρυγγα σε σχέση με το συμβατικό τσιγάρο.

Στην στοματική κοιλότητα οι περισσότερες μελέτες περιγράφουν βελτίωση ύστερα από αλλαγή χρήσης συμβατικού τσιγάρου σε ηλεκτρονικό. Συγκεκριμένα στις έρευνες των Pushalkar και συν. (2020) και Jeong και συν. (2020) βρέθηκε ότι τα ποσοστά περιοδοντίτιδας και φλεγμονής ήταν μικρότερα σε χρήστες ηλεκτρονικού τσιγάρου. Δηλαδή, ο δείκτης περιοδοντικής νόσου ήταν υψηλότερος σε χρήστες συμβατικού τσιγάρου 72,5%,ακολουθόμενος από ηλεκτρονικό τσιγάρο 42,5% και μη καπνιστές 28,2%. Επίσης οι Wisnievski και συν. (2018), Sancillio και συν. (2016) και Yu και συν. (2016), ανέφεραν ότι οι αλλοιώσεις στην στοματική κοιλότητα εμφανίζουν καλύτερη εικόνα και ότι ο κίνδυνος για καρκινογένεση παραμένει υπαρκτός αλλά είναι χαμηλότερος. Τέλος δυο μελέτες ^26,28κατέληξαν ότι με την χρήση ηλεκτρονικού τσιγάρου βελτιώθηκε η γεύση των χρηστών ή μειώθηκε η χαλίτωση.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

H παρούσα ανασκόπηση αναφέρεται στις επιπτώσεις της χρήσης ηλεκτρονικού τσιγάρου στην γενική και στοματική υγεία και τη σύγκριση τους με τις αντίστοιχες του συμβατικού τσιγάρου. Η χρήση του που τεκμηριώνεται βιβλιογραφικά ότι αυξάνεται εκθετικά είτε από πρώην καπνιστές, είτε από νέα άτομα-εφήβους, προκαλεί παρόμοιες επιπτώσεις, μικρότερης βαρύτητας όμως σε σχέση με εκείνες του συμβατικού τσιγάρου. Τα παραπάνω ευρήματα είναι σε συμφωνία με τις περισσότερες σχετικές μελέτες και συστηματικές ανασκοπήσεις που έχουν γίνει τόσο σε εφήβους όσο και σε ενήλικες^{1,7, 34,38}.

Μία μόνο μελέτη, δεν παρουσιάζεται βελτίωση στην γενική υγεία από την αντικατάσταση του συμβατικού τσιγάρου με το ηλεκτρονικό, καθώς φαίνεται ότι η διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος είναι ίδια ύστερα από την χρήση είτε ηλεκτρονικού είτε συμβατικού τσιγάρου, ενώ παρόμοια είναι και η αύξηση της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού²⁰.

Αναφορικά με τις επιπτώσεις στο αναπνευστικό, η αρτηριακή δυσκαμψία και η αντίσταση ροής υποδεικνύουν απόφραξη των αεραγωγών και αποδίδονται κυρίως στο αερόλυμα του ηλεκτρονικού τσιγάρου το οποίο μπορεί να προκαλέσει φλεγμονή στον πνεύμονα και να έχει αρνητικές επιπτώσεις στα κύτταρα του πνευμονικού παρεγχύματος^13-16.

Οι Clapp και συν. (2019), αναφέρουν επίσης ότι η κινναμαλδεΰδη (ουσία που περιέχεται στο υγρό του ηλεκτρονικού τσιγάρου) διαταράσσει γρήγορα τη λειτουργία των μιτοχονδρίων, αναστέλλει τις βιοενεργειακές διεργασίες και μειώνει τα επίπεδα ATP, τα οποία συσχετίζονται με τη μειωμένη συχνότητα παλμών των βλεφαρίδων του πνεύμονα. Επειδή η φυσιολογική κινητικότητα των βλεφαρίδων και η κάθαρση του βλεννογόνου είναι βασικές αναπνευστικές άμυνες, η εισπνοή κινναμαλδεΰδης μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος σε χρήστες ηλεκτρονικουν τσιγάρου.

Στο ίδιο συμπέρασμα κατέληξαν και οι Hwang και συν. το (2015) αλλά και ο Larcombe και συν. (2017), σε μία μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε ποντίκια και έδειξαν ότι το ηλεκτρονικό τσιγάρο μπορεί να είναι τοξικό για τα κύτταρα των αεραγωγών, να καταστέλλει την άμυνα του ξενιστή και να προάγει τη φλεγμονή με την πάροδο του χρόνου, ενώ προάγει επίσης τη λοιμογόνο δράση των βακτηρίων που αποικίζουν το πνευμονικό παρέγχυμα

Οι σοβαρές βλάβες στο αναπνευστικό τονίστηκαν στην μελέτη του Werner και συν. (2019), όπου η αυξανόμενη χρήση ηλεκτρονικού τσιγάρου είχε ως αποτέλεσμα μια επιδημία νοσηλειών (2558) και θανάτων (60) χρηστών (vapers) λόγω οξείας πνευμονικής βλάβης. Αυτή η νέα ασθένεια ονομάστηκε τραυματισμός του πνεύμονα που σχετίζεται με το ηλεκτρονικό τσιγάρο ή το άτμισμα (EVALI). Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί του EVALI πιθανώς περιλαμβάνουν την κυτταροτοξικότητα και ουδετεροφιλία που προκαλείται από εισπνεόμενες χημικές ουσίες, αλλά περαιτέρω λεπτομέρειες παραμένουν άγνωστες.

Σύμφωνα με έρευνα που πραγματοποιήθηκε από τη Fetterman και συν. το 2020, διαπιστώθηκε ότι οι πρώην καπνιστές που είχαν γίνει πια ατμιστές (επί τουλάχιστον τρεις μήνες) ή ήταν ταυτόχρονα ατμιστές και καπνιστές, είχαν παρόμοια με τους καπνιστές επιδείνωση της κατάστασης των αιμοφόρων αγγείων τους. Η χρήση του ηλεκτρονικού τσιγάρου, μπορεί να προκαλέσει βλάβη στα μικρά αιμοφόρα αγγεία, συμπεριλαμβανομένων, των τριχοειδών, και έτσι να επιβαρύνει την καρδιά με πρόσθετο στρες, συμβάλλοντας στην ανάπτυξη καρδιοπάθειας. Οι ερευνητές βρήκαν επίσης ότι τα ενδοθηλιακά κύτταρα των αιμοφόρων αγγείων φαίνεται να έχουν ίδια ζημιά στους καπνιστές, στους ατμιστές και στους καπνιστές-ατμιστές⁴¹.

O George και συν.,³⁹ εξέτασαν την λειτουργία των αγγείων μετά από την αντικατάσταση του συμβατικού τσιγάρου με το ηλεκτρονικό. Μέσα σε ένα μήνα χρήσης η αγγειακή ενδοθηλιακή λειτουργία προσομοίαζε με εκείνη των μη καπνιστών, η αγγειακή ακαμψία μειώθηκε σημαντικά υποδηλώνοντας ότι η αρτηριακή πίεση μειώθηκε. Οι γυναίκες καπνίστριες φαίνεται ότι επωφελήθηκαν περισσότερο από τους άνδρες, όπως και όσοι συμμορφώθηκαν πλήρως με την διακοπή καπνίσματος συμβατικού τσιγάρου, και δεν κάπνιζαν ταυτόχρονα και ηλεκτρονικό και συμβατικό.

Οι επιπτώσεις στη νευροανάπτυξη αποδίδονται κυρίως στην νικοτίνη που συνήθως υπάρχει και στο ηλεκτρονικό τσιγάρο η οποία προκαλεί τον εθισμό του οργανισμού και μπορεί να βλάψει τμήματα του εγκεφάλου που είναι υπεύθυνα για την προσοχή, την μάθηση, τη διάθεση και τον έλεγχο των παρορμήσεων. Ο εγκέφαλος συνεχίζει να αναπτύσσεται μέχρι την ηλικία των 25 περίπου ετών και κάθε φορά που δημιουργείται μια νέα μνήμη ή μαθαίνεται μια νέα δεξιότητα, χτίζονται ισχυρότερες συνάψεις μεταξύ των νευρώνων. Η νικοτίνη μπορεί να επηρεάσει τον τρόπο σχηματισμού αυτών των συνάψεων^42,43.

Σχετικά με την στοματική υγεία, η τερηδονογόνος δράση του ηλεκτρονικού τσιγάρου αναλύεται στην μελέτη των Kim και συν το 2018 και αποδίδεται στο ότι το αερόλυμα του ηλεκτρονικού τσιγάρου έχει παρόμοιες φυσικοχημικές ιδιότητες με τα ζαχαρωτά με υψηλή περιεκτικότητα σε σακχαρόζη, τις ζελατινώδεις καραμέλες και τα όξινα ποτά.⁴. Στην μελέτη αυτή, εξαχθέντες 3οι γομφίοι εκτέθηκαν για 24 ώρες σε αερόλυμα ηλεκτρονικού τσιγάρου. Το αποτέλεσμα ήταν ότι στα δόντια που εκτέθηκαν στο αερόλυμα προσκολλήθηκαν περισσότερα βακτήρια S. Mutans τόσο στις λείες επιφάνειες όσο και στις αύλακες σε σχέση με εκείνα που δεν εκτέθηκαν. Το αερόλυμα του ηλεκτρονικού τσιγάρου δημιουργεί πάνω στις επιφάνειες των δοντιών βιουμένιο, στο οποίο προσκολλάται o S. Mutans. που μεταβολίζει τους υδατάνθρακες σε γαλακτικό οξύ, δημιουργώντας όξινο pH και οδηγώντας στην απομεταλλικοποιήση της αδαμαντίνης.

Σχετικά με την περιοδοντική υγεία, ο δείκτης πλάκας και το βάθος των θυλάκων, όπως προκύπτει από τα βιβλιογραφικά δεδομένα ήταν σημαντικά υψηλότερο στους χρήστες συμβατικού τσιγάρου, και στην συνέχεια από τους χρήστες ηλεκτρονικού τσιγάρου σε σύγκριση με τους μη καπνιστές. Σύμφωνα με την έρευνα των Pushalkar και συν.²⁹, φαίνεται ότι το μικροβίωμα των καπνιστών ηλεκτρονικού τσιγάρου είναι χαρακτηριστικό, και παρουσιάζει ομοιότητες με εκείνο των χρηστών του συμβατικού τσιγάρου. Στην δημιουργία αυτού του μικροβιώματος, υποουλικά, σημαντικό ρόλο παίζει η διάρκεια χρήσης ηλεκτρονικού τσιγάρου. Τα μικρόβια που παρατηρούνται σε μεγαλύτερα ποσοστά είναι: Cardiobacterium, Veillonella, Streptococcus, Fusobacterium, Leptotrichia και Neisseria. Ενώ λοιπόν από την μελέτη συμπεραίνεται ότι οι επιπτώσεις στο περιοδόντιο ήταν περισσότερες με τη χρήση του συμβατικού τσιγάρου, το ηλεκτρονικό τσιγάρο φαίνεται ότι συμβάλει επίσης στην φλεγμονή των περιοδοντικών ιστών.

Αναφορικά με την συσχέτιση της χρήσης ηλεκτρονικού τσιγάρου και της εμφάνισης καρκίνου, ο Wisniewski και συν.,³¹ μελέτησαν την επίδραση της έκθεσης σε υγρή νικοτίνη στα δυσπλαστικά κερατινοκύτταρα του στοματικού επιθηλίου, in vitro, και ανέφεραν ότι η νικοτίνη ενεργοποιεί έναν μεταναστευτικό φαινότυπο ενεργοποιώντας τη σηματοδότηση EGFR (υποδοχέας του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα) μέσω της αύξησης της έκφρασης της συνθάσης λιπαρών οξέων (FASN), ένα κοινό προογκογονικό συμβάν που μπορεί επίσης να σχετίζεται με την καρκινογένεση του στόματος. Στο ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα του στόματος, η υπερέκφραση του EGFR και η προογκογονική σηματοδότηση του συνδέονται στενά με την εξέλιξη του όγκου σε προχωρημένα κλινικά στάδια και με μείωση του ποσοστού επιβίωσης των ασθενών.

Αυτό εγείρει ανησυχίες σχετικά με την ασφάλεια των ηλεκτρονικών τσιγάρων, ειδικά για πρώην καπνιστές τσιγάρων με άγνωστες στοματικές προκαρκινικές βλάβες στις οποίες η νικοτίνη θα μπορούσε να προκαλέσει ογκογόνα σήματα που σχετίζονται με κακοήθη εξαλλαγή.

Σε μία άλλη μελέτη που πραγματοποιήθηκε in vitro από τους Sancilio και συν. ³², ερευνήθηκε η κυτταροτοξικότητα των υγρών των ηλεκτρονικών τσιγάρων με ή χωρίς νικοτίνη στους ινοβλάστες της στοματική κοιλότητας. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι τόσο το υγρό με νικοτίνη όσο και αυτό χωρίς, αυξάνει το ενδοκυτταρικό οξειδωτικό στρες με αποτέλεσμα να προκαλεί πρώιμη απόπτωση των κυττάρων. Ομοίως οι Yu και συν. ³³ , σε in vitro μελέτη, απέδειξαν ότι κύτταρα διαφορετικής προέλευσης που εκτέθηκαν σε αερόλυμα ηλεκτρονιού τσιγάρου ανεξάρτητα από το αν περιείχαν νικοτίνη, παρουσίασαν αυξημένη κυτταρική απόπτωση.

Οι μελέτες που συμπεριελήφθησαν στην παρούσα ανασκόπηση σχετίζονται κυρίως με τις βραχυπρόθεσμες επιπτώσεις του ηλεκτρονικού τσιγάρου στην γενική και στοματική υγεία και οχι με τις μακροπρόθεσμες καθώς αυτές δεν φαίνεται να έχουν τεκμηριωθεί επαρκώς σε κλινικές δοκιμές. Αυτό αποτελεί και τον βασικό περιορισμό της παρούσας ανασκόπησης. Παράλληλα, λόγω του ότι οι χρήστες ηλεκτρονικού τσιγάρου είναι κατά πλειοψηφία πρώην καπνιστές καθίσταται δύσκολος ο διαχωρισμός των επιπτώσεων του ηλεκτρονικού τσιγάρου και του συμβατικού μεταξύ των χρηστών. Τέλος, κυρίως λόγω της ποικιλότητας των χαρακτηριστικών του δείγματος της εκάστοτε μελέτης (ηλικιακές ομάδες, χρήστες, χαρακτηριστικά του ηλεκτρονικού τσιγάρου, απαιτούμενη δόση, βαθμός βαρύτητητας) είναι πολύ δύσκολη η σύγκριση και συνεπώς η συσχέτιση των ευρημάτων.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Τα βασικότερα συμπεράσματα που προκύπτουν από την ανασκόπηση είναι:

- Οι πιο συχνές επιπτώσεις της χρήσης του ηλεκτρονικού τσιγάρου στην γενική υγεία είναι η αύξηση του κινδύνου λοιμώξεων και η φλεγμονή στους πνεύμονες, η αύξηση του καρδιακού ρυθμού , της αρτηριακής δυσκαμψίας και της αρτηριακής πίεσης και του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου.

- Οι αντίστοιχες επιπτώσεις στην στοματική υγεία είναι η αύξηση του τερηδονικού κινδύνου και της ξηροστομίας καθώς και της συχνότητας εμφάνισης περιοδοντίτιδας και χαλίτωσης.

- Σε σύγκριση με το συμβατικό τσιγάρο, το ηλεκτρονικό τσιγάρο εξακολουθεί να είναι επιβλαβές όμως σε μικρότερο βαθμό τόσο για τη γενική όσο και για την στοματική υγεία.

- Περαιτέρω κλινικές μελέτες, οι οποίες θα ερευνούν τις μακροχρόνιες επιπτώσεις της χρήσης του ηλεκτρονικού τσιγάρου είναι αναγκαίες.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Ford PA, Rich AL. Tobacco Use and Oral Health.Clinical Issues: Substance Use Disorders And The Body 2021;116:3531-3540

2. Rom O, Pecorelli A, Valacchi G, Reznick AZ. Are E-cigarettes a safe and good alternative to cigarette smoking? Ann N Y Acad Sci. 2015;1340:65-74.

3. McMillen RC, Gottlieb MA, Shaefer RM, Winickoff JP, Klein JD. Trends in Electronic Cigarette Use Among U.S. Adults: Use is Increasing in Both Smokers and Nonsmokers. Nicotine Tob Res. 2015;17:1195-202.

4. Holliday R, Chaffee BW, Jakubovics NS, Kist R, Preshaw PM. Electronic Cigarettes and Oral Health. J Dent Res. 2021;100:906-913.

5. Gaur S, Agnihotri R. Health Effects of Trace Metals in Electronic Cigarette Aerosols-a Systematic Review. Biol Trace Elem Res. 2019;188:295-315.

6. Kim SA, Smith S, Beauchamp C, Song Y, Chiang M, Giuseppetti A και συν. Cariogenic potential of sweet flavors in electronic-cigarette liquids. PLoS One. 2018;13

7. Da Silva PF, de Matos NA, Ramos CO, Castro TF, Araújo NPDS, de Souza ABF, και συν. Acute Outcomes of Cigarette Smoke and Electronic Cigarette Aerosol Inhalation in a Murine Model. Biomed Res Int. 2022;2022

8. Ralho A, Coelho A, Ribeiro M, Paula A, Amaro I, Sousa J, και συν. Effects of Electronic Cigarettes on Oral Cavity: A Systematic Review. J Evid Based Dent Pract. 2019;19:101318.

9. Irusa KF, Vence B, Donovan T. Potential oral health effects of e-cigarettes and vaping: A review and case reports. J Esthet Restor Dent. 2020;32:260-264.

10.https://www.cdc.gov/nchs/fastats/smoking.htm

11.https://www.euronews.com/next/2023/08/14/smoking-in-europe-which-countries-are-the-most-and-least-addicted-to-tobacco-and-vaping

12.Antoniewicz L, Brynedal A, Hedman L, Lundbäck M, Bosson JA. Acute Effects of Electronic Cigarette Inhalation on the Vasculature and the Conducting Airways. Cardiovasc Toxicol. 2019;19:441-450.

13.Clapp PW, Jaspers I. Electronic Cigarettes: Their Constituents and Potential Links to Asthma. Curr Allergy Asthma Rep. 2017;17:79.

14.Hwang J, Lee C, Mastrolonardo E, Frasso R. Where there's smoke, there's fire: what current and future providers do and do not know about electronic cigarettes. BMC Public Health. 2020;20:1145.

15.Larcombe AN, Chivers EK, Huxley RR, Musk ABW, Franklin PJ, Mullins BJ. Electronic Cigarette Usage Patterns and Perceptions in Adult Australians. Toxics. 2023;11:290.

16.Schober W, Szendrei K, Matzen W, Osiander-Fuchs H, Heitmann D, Schettgen T. Use of electronic cigarettes (e-cigarettes) impairs indoor air quality and increases FeNO levels of e-cigarette consumers. Int J Hyg Environ Health. 2014;217:628-37.

17.Eisenberg MJ, Hébert-Losier A, Windle SB, Greenspoon T, Brandys T, Fülöp T και συν. Effect of e-Cigarettes Plus Counseling vs Counseling Alone on Smoking Cessation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;324:1844-1854.

18.Diamantopoulou E, Barbouni A, Merakou K, Lagiou A, Farsalinos K. Patterns of e-cigarette use, biochemically verified smoking status and self-reported changes in health status of a random sample of vapeshops customers in Greece. Intern Emerg Med. 2019;14:843-851.

19.Chaumont M, van de Borne P, Bernard A, Van Muylem A, Deprez G, Ullmo J και συν. Fourth generation e-cigarette vaping induces transient lung inflammation and gas exchange disturbances: results from two randomized clinical trials. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2019;316:L705-L719.

20.Dimitriadis K, Narkiewicz K, Leontsinis I, Konstantinidis D, Mihas C, Andrikou I και συν. Acute Effects of Electronic and Tobacco Cigarette Smoking on Sympathetic Nerve Activity and Blood Pressure in Humans. Int J Environ Res Public Health. 2022;19:3237.

21.Manyanga J, Ganapathy V, Bouharati C, Mehta T, Sadhasivam B, Acharya P και συν. Electronic cigarette aerosols alter the expression of cisplatin transporters and increase drug resistance in oral cancer cells. Sci Rep. 2021;11:1821.

22.Debbaneh P, Dhir S, Anderson M, Rivero A. Electronic Cigarettes: A Narrative Review and Cohort Study of Electronic Cigarette Users in the Otolaryngology. Clinic. Perm J. 2022;26:85-93.

23.Cho YG. Electronic and Conventional Cigarette Use and Drinking Behaviors in Korean Adolescents. Korean J Fam Med. 2019;40:201-203.

24.Akinkugbe AA. Cigarettes, E-cigarettes, and Adolescents' Oral Health: Findings from the Population Assessment of Tobacco and Health (PATH) Study. JDR Clin Trans Res. 2019;4:276-283.

25.Huilgol P, Bhatt SP, Biligowda N, Wright NC, Wells JM. Association of e-cigarette use with oral health: a population-based cross-sectional questionnaire study. J Public Health 2019;41:354-361.

26.Isik Andrikopoulos G, Farsalinos K, Poulas K. Electronic Nicotine Delivery Systems (ENDS) and Their Relevance in Oral Health. Toxics. 2019;7:61.

27.Bardellini E, Amadori F, Conti G, Majorana A. Oral mucosal lesions in electronic cigarettes consumers versus former smokers. Acta Odontol Scand. 2018;76:226-228.

28.Baweja R, Curci KM, Yingst J, Veldheer S, Hrabovsky S, Wilson SJ και συν. Views of Experienced Electronic Cigarette Users. Addict Res Theory. 2016;24:80-88.

29.Pushalkar S,Paul B, Li Q, Yang J, Vasconcelos R, Makwana S και συν. Electronic Cigarette Aerosol Modulates the Oral Microbiome and Increases Risk of Infection. iScience 2020;23:100884

Jeong W, Choi DW, Kim YK, Lee HJ, Lee SA, Park EC, Jang SI. Associations of electronic and conventional cigarette use with periodontal disease in South Korean adults. J Periodontol. 2020;91:55-64

30.Wisniewski DJ, Ma T, Schneider A. Nicotine induces oral dysplastic keratinocyte migration via fatty acid synthase-dependent epidermal growth factor receptor activation. Exp Cell Res. 2018 15;370:343-352.

31.Sancilio S, Gallorini M, Cataldi A, di Giacomo V. Cytotoxicity and apoptosis induction by e-cigarette fluids in human gingival fibroblasts. Clin Oral Investig. 2016;20:477-83.

32.Yu S, Escobedo P, Garcia R, Cruz TB, Unger JB, Baezconde-Garbanati L, Meza L, Sussman S. A Descriptive Longitudinal Study of Changes in Vape Shop Characteristics and Store Policies in Anticipation of the 2016 FDA Regulations of Tobacco Products, Including E-Cigarettes. Int J Environ Res Public Health. 2018 11;15:313.

33.Yang I, Sandeep S, Rodriguez J. The oral health impact of electronic cigarette use: a systematic review. Crit Rev Toxicol. 2020;50:97-127.

34.Courtney R, Gupta D, Gould GS. The Australasian Professional Society on Alcohol and other Drugs' submission to the consultation draft National Tobacco Strategy 2022-2030. Drug Alcohol Rev. 2023;42:507-512.

35.Courtney R, Gupta D, Gould GS. The Australasian Professional Society on Alcohol and other Drugs' submission to the consultation draft National Tobacco Strategy 2022-2030. Drug Alcohol Rev. 2023;42:507-512.

36.Fadus MC, Smith TT, Squeglia LM. The rise of e-cigarettes, pod mod devices, and JUUL among youth: Factors influencing use, health implications, and downstream effects. Drug Alcohol Depend. 2019. 1;201:85-93.

37.Soneji S, Barrington-Trimis JL, Wills TA, Leventhal AM, Unger JB, Gibson LA και συν. Association Between Initial Use of e-Cigarettes and Subsequent Cigarette Smoking Among Adolescents and Young Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2017;171:788-797.

38.George J, Hussain M, Vadiveloo T, Ireland S, Hopkinson P, Struthers AD, Donnan PT, Khan F, Lang CC. Cardiovascular Effects of Switching From Tobacco Cigarettes to Electronic Cigarettes. J Am Coll Cardiol. 2019;74:3112-3120.

39.Taylor M, Jaunky T, Hewitt K, Breheny D, Lowe F, Fearon IM. comparative assessment of e-cigarette aerosols and cigarette smoke on in vitro endothelial cell migration. Toxicol Lett. 2017;277:123-128.

40.Fetterman JL, Keith RJ, Palmisano JN, McGlasson KL, Weisbrod RM, Majid S και συν. Alterations in Vascular Function Associated With the Use of Combustible and Electronic Cigarettes. J Am Heart Assoc. 2020;9:e014570.

41.Louris AD, Poulianiti KP, Chorti MS, Jamurtas AZ, Kouretas D, Owolabi EO και συν. Acute effects of electronic and tobacco cigarette smoking on complete blood count. Food Chem Toxicol. 2012;50:3600-3.

42.Harvanko A, Kryscio R, Martin C, Kelly T. Stimulus effects of propylene glycol and vegetable glycerin in electronic cigarette liquids. Drug Alcohol Depend. 2019;194:326-329.

43.Azzopardi D, Patel K, Jaunky T, Santopietro S, Camacho OM, McAughey J και συν. Electronic cigarette aerosol induces significantly less cytotoxicity than tobacco smoke. Toxicol Mech Methods. 2016 ;26:477-491.

44.Taylor KA, Sharma E, Edwards KC, Halenar MJ, Kissin W, Kasza KA, και συν. Longitudiν nal pathways of exclusive and polytobacco cigarette use among youth, young adults and adults in the USA: findings from the PATH Study Waves 1-3 (2013-2016). Tob Control. 2020;29:s139-s146.

45.Romagna G, Allifranchini E, Bocchietto E, Todeschi S, Esposito M, Farsalinos KE. Cytotoxicity evaluation of electronic cigarette vapor extract on cultured mammalian fibroblasts (ClearStream-LIFE): comparison with tobacco cigarette smoke extract. Inhal Toxicol. 2013;25:354-61.

46.Anderson C, Majeste A, Hanus J, Wang S. E-Cigarette Aerosol Exposure Induces Reactive Oxygen Species, DNA Damage, and Cell Death in Vascular Endothelial Cells. Toxicol Sci. 2016;154:332-340