Πρόωρος τοκετός και προβλήματα στοματικής υγείας. Βιβλιογραφική ανασκόπηση

Σωτηροπούλου Σοφία¹, Αρβανιτοπούλου Ιωάννα¹, Αγουρόπουλος Ανδρέας²

1. Χειρουργός Οδοντίατρος

2. Επίκουρος Καθηγητής Παιδοδοντιατρικής ΕΚΠΑ

Βιβλιογραφική ανασκόπηση

Εργαστήριο Παιδοδοντιατρικής, Οδοντιατρική Σχολή ΕΚΠΑ

Ο πρόωρος τοκετός, ο τοκετός δηλαδή που συμβαίνει πριν την 37^η εβδομάδα κύησης, παρουσιάζει συνεχώς αυξανόμενη συχνότητα, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας. Η εξέλιξη της επιστήμης έχει βελτιώσει σημαντικά τα ποσοστά επιβίωσης των πρόωρων νεογνών και μαζί τους, ωστόσο υπάρχουν μακροχρόνια προβλήματα υγείας που πρέπει να αντιμετωπιστούν λόγω περιγεννητικών επιπλοκών. Ανάμεσα στα συστήματα που ενδέχεται να επηρεαστούν, βρίσκεται και το στοματογναθικό, γεγονός που οδηγεί σε ποικίλα προβλήματα που επηρεάζουν την οδοντιατρική φροντίδα. Σκοπός του άρθρου είναι η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με προβλήματα που αφορούν στο στοματογναθικό σύστημα των παιδιών με ιστορικό προωρότητας. Τα ευρήματα της ανασκόπησης έδειξαν ότι υπάρχει σημαντική συσχέτιση μεταξύ πρόωρου τοκετού και αναπτυξιακών βλαβών της αδαμαντίνης των νεογιλών δοντιών, με συχνότερη την υποπλασία, ενώ για τη μόνιμη οδοντοφυΐα δεν βρέθηκε σαφές συμπέρασμα. Ο πρόωρος τοκετός συσχετίστηκε επιπλέον με καθυστέρηση στην ανατολή νεογιλών και μόνιμων δοντιών, η οποία ωστόσο δεν προκαλεί σημαντικές παρεκκλίσεις καθώς προχωράει η ανάπτυξη της οδοντοφυΐας, με μεταβολές στις διαστάσεις των δοντιών και με αυξημένη ανάγκη για ορθοδοντική θεραπεία. Τέλος, ο πρόωρος τοκετός δε συσχετίστηκε σημαντικά ούτε με αυξημένο τερηδονικό κίνδυνο, ούτε με δυσλειτουργίες της κροταφογναθικής διάρθρωσης.

Λέξεις κλειδιά: πρόωρος τοκετός, αναπτυξιακές ανωμαλίες αδαμαντίνης, τερηδονικός κίνδυνος, ορθοδοντικές ανωμαλίες

Preterm Birth and Oral Health Problems. Literature Review

Sotiropoulou S., Arvanitopoulou I., Agouropoulos A.

Premature birth, that is childbirth that occurs before 37 weeks of pregnancy, is becoming increasingly common, according to the World Health Organisation. Advances in science have significantly improved the survival rates of premature babies and with them, there are long-term health problems that need to be addressed due to perinatal complications. Among the systems that may be affected is the oral and maxillofacial system, which leads to a variety of problems that affect dental care. The aim of this article is to review the literature on problems related to the oromandibular system in children with a history of prematurity. The findings of the review showed that there is a significant association between preterm delivery and developmental defects of the enamel of the primary teeth, mainly hypoplasia, while for permanent dentition there was no safe conclusion. Preterm birth was further associated with a delay in deciduous and permanent tooth eruption, which has no significant consequence in the long term, as well as with changes in tooth dimensions and an increased need for orthodontic treatment. Finally, preterm delivery was not significantly associated with either increased caries risk or temporomandibular joint dysfunction.

Keywords: preterm birth, developmental enamel defects, caries risk, orthodontic treatment

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Πρόωρος τοκετός είναι εκείνος που πραγματοποιείται πριν συμπληρωθεί η 37^η εβδομάδα κύησης και συνήθως συνοδεύεται από χαμηλό βάρος γέννησης του νεογνού (<2500g)^1,2. Παγκοσμίως, υπολογίζεται πως ένα ποσοστό κυήσεων, της τάξεως του 5-13%, ολοκληρώνονται σε συντομότερο χρονικό διάστημα απ’ αυτό που χαρακτηρίζει μια πλήρη εγκυμοσύνη³_.

Μια πλήρης εγκυμοσύνη διαρκεί περίπου 40 εβδομάδες, όπως μετράται από την τελευταία έμμηνο ρύση έως τον τοκετό. Η περίοδος μιας πλήρους εγκυμοσύνης χωρίζεται αδρά σε τρία τρίμηνα. Στο πρώτο τρίμηνο (εβδομάδα 1η-12η) τα γεγονότα που οδηγούν στην εγκυμοσύνη ξεκινούν με τη σύλληψη και συνεχίζουν με την εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου στα τοιχώματα της μήτρας. Σχηματίζεται επίσης το πρόσωπο, τα άκρα και τα γεννητικά όργανα. Κατά το δεύτερο τρίμηνο (εβδομάδα 13η-28η), ο χόνδρινος σκελετός του εμβρύου αρχίζει να αντικαθίσταται από οστίτη ιστό, σχηματίζεται το δέρμα και το έμβρυο αντιδρά στη φωνή. Από την 29η εβδομάδα έως και την 40^η εβδομάδα (τρίτο τρίμηνο), τα όργανα αναπτύσσονται και τελειοποιούνται, το έμβρυο παίρνει ραγδαία βάρος, αντιδρά στο φως και προετοιμάζεται για το τοκετό⁴.

Στις πρώτες εβδομάδες της εγκυμοσύνης σχηματίζονται το στοματογναθικό σύστημα και τα δόντια από τα έξι ζεύγη φαρυγγικών τόξων. Ανάμεσα στην 24η και την 28^η ημέρα ενδομήτριας ζωής σχηματίζονται αρχικά οι άνω γναθιαίες αποφύσεις από τις οποίες θα προκύψει η άνω γνάθος και οι κάτω γναθιαίες αποφύσεις, από τις οποίες θα προκύψει η κάτω γνάθος και ολοκληρώνονται την 22η εβδομάδα κύησης. Ο σχηματισμός των δοντιών ξεκινάει την 6η εβδομάδα κύησης ενώ ο σχηματισμός της αδαμαντίνης ξεκινά στο 2ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και ολοκληρώνεται περίπου στα 18 έτη. Τα δόντια σχηματίζονται μέσω ενασβεστίωσης μιας πρωτεϊνικής μήτρας και απαραίτητα συστατικά είναι το ασβέστιο, ο φωσφόρος, το φθόριο και οι βιταμίνες Α,C και D. Η συσσώρευση του μεγαλύτερου ποσοστού ασβεστίου και φωσφόρου συμβαίνει στο 3ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και ως εκ τούτου ένα πρόωρο νεογνό εμφανίζει έλλειψή τους⁵. Διαταραχές κατά την περίοδο της αδαμαντινογένεσης μπορούν να οδηγήσουν σε αναπτυξιακές ανωμαλίες της αδαμαντίνης, με κυριότερες την υποπλασία και την υπενασβεστίωση.

Ανάλογα με το πότε θα γεννηθεί το νεογνό χαρακτηρίζεται ως εξαιρετικά πρόωρο όταν γεννιέται πριν την 28η εβδομάδα, πολύ πρόωρο μεταξύ 28^ης και 32^ηςεβδομάδας, μετρίως πρόωρο μεταξύ 32ης και 34ης εβδομάδας και όψιμα πρόωρο μεταξύ 34^ης και 36^ης εβδομάδας⁶. Η αιτιολογία των πρόωρων τοκετών είναι πολυπαραγοντική και τα συνεχώς αυξανόμενα ποσοστά τους, χάρη στις ιατρικές και τεχνολογικές προόδους, ακολουθούνται από αυξανόμενα ποσοστά επιβίωσης των νεογνών².

Κάθε χρόνο καταγράφονται παγκοσμίως περίπου 15 εκατομμύρια πρόωρα νεογνά εκ των οποίων περίπου το 1 εκατομμύριο δεν επιβιώνει λόγω περιγεννητικών επιπλοκών⁶. Σύμφωνα με τα δεδομένα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, η Ελλάδα ανήκει στην ομάδα των ευρωπαϊκών χωρών με το υψηλότερο ποσοστό πρόωρου τοκετού, το οποίο ανέρχεται σε περίπου 14%⁷ .Η πλειοψηφία των παιδιών που θα επιβιώσουν ενδέχεται να εμφανίσει προβλήματα σε αρκετά συστήματα όπως το αναπνευστικό, το καρδιαγγειακό, το ανοσοποιητικό, το πεπτικό, αλλά και το στοματογναθικό, καθώς και διάφορες νευροαισθητηριακές και νευροαναπτυξιακές διαταραχές. Στην περιοχή του στοματογναθικού, ο πρόωρος τοκετός μπορεί να σχετίζεται με αναπτυξιακές ανωμαλίες στη δομή των δοντιών (υποπλασία και υπενασβεστίωση της αδαμαντίνης)^8,9,10,11 , αλλαγές στους χρόνους ανατολής^12,13 και στις διαστάσεις των δοντιών^14,15, παραμορφώσεις στο σχηματισμό ορισμένων δομών όπως η υπερώα καθώς και διαταραχές στις συγκλεισιακές επαφές^2,16,17. Όλα τα παραπάνω προκαλούν αυξημένα προβλήματα στοματικής υγείας και περιπλέκουν την οδοντιατρική θεραπεία όχι μόνο λόγω των οδοντιατρικών προβλημάτων αλλά και λόγω των θεμάτων στη συμπεριφορά του παιδιού, ιδίως όταν συνυπάρχουν Διαταραχές Αυτιστικού Φάσματος (ΔΑΦ) και Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής και Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ)^18,19,20,21. Σκοπός του άρθρου είναι η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με προβλήματα που αφορούν στο στοματογναθικό σύστημα των παιδιών με ιστορικό προωρότητας, τα οποία σχετίζονται άμεσα με την οδοντιατρική θεραπεία σε αυτόν τον πληθυσμό.

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ

Για τη βιβλιογραφική αυτή ανασκόπηση έγινε αναζήτηση στην ηλεκτρονική βάση δεδομένων Medline (PubMed) χωρίς περιορισμό στις χρονολογίες δημοσίευσης. Συμπεριλήφθηκαν μόνο κλινικές μελέτες και εξαιρέθηκαν όσες δεν όριζαν την προωρότητα με σαφή χρονικά κριτήρια αλλά αναφέρονταν μόνο στο μειωμένο βάρος των νεογνών κατά τον τοκετό.

Οι λέξεις κλειδιά που χρησιμοποιήθηκαν σε διάφορους συνδυασμούς ήταν “preterm birth”, “low-birth weight”, “enamel hypoplasia”, “enamel opacity”, “developmental enamel defects”, “caries risk”, “dental eruption”, “tooth-crown dimensions”, “orthodontic treatment”, “palatal deformity”, “temporomandibular pain”. Χρησιμοποιήθηκαν μόνο οι εργασίες που δημοσιεύτηκαν σε πλήρες κείμενο στην αγγλική γλώσσα. Η ανασκόπηση περιέλαβε εργασίες που δημοσιεύτηκαν μέχρι τον Απρίλιο του 2023. Από τις εργασίες που βρέθηκαν ηλεκτρονικά έγινε έλεγχος των βιβλιογραφικών παραπομπών για το εντοπισμό μελετών που δεν είχαν συμπεριληφθεί.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Αναπτυξιακές ανωμαλίες δοντιών

Εντοπίστηκαν τέσσερις μελέτες ασθενών μαρτύρων, δύο κοορτικές μελέτες, έξι διαστρωματικές μελέτες με ομάδα ελέγχου και μία διαστρωματική χωρίς ομάδα ελέγχου, αναφορικά με τη συσχέτιση της προωρότητας με τις αναπτυξιακές διαταραχές της αδαμαντίνης (Πίνακας 1). Δύο μελέτες συσχέτισαν μόνο την υποπλασία της αδαμαντίνης των νεογιλών με την πρόωρη γέννηση^22,23 και μία μελέτη καταλήγει σε συμπέρασμα μη συσχέτισης του πρόωρου τοκετού με τις αναπτυξιακές βλάβες της αδαμαντίνης στη νεογιλή οδοντοφυΐα²⁴. Οι περισσότερες όμως μελέτες, συμπεραίνουν πως υπάρχει σημαντική συσχέτιση μεταξύ πρόωρου τοκετού και αναπτυξιακών βλαβών της αδαμαντίνης των νεογιλών δοντιών^8,9,10,11 και πως όσο πιο πρόωρο και ελλειποβαρές γεννιέται ένα νεογνό, τόσο πιθανότερο είναι να τις εμφανίσει^9,11,25. Συνηθέστερα εμφανίζεται αυξημένος ο επιπολασμός της υποπλασίας και λιγότερα συχνά της υπενασβεστίωσης ή του συνδυασμού τους^8,10,25,26.

Πίνακας 1. Μελέτες προσδιορισμού της συσχέτισης μεταξύ του πρόωρου τοκετού και
των αναπτυξιακών ανωμαλιών των δοντιών

Τίτλος	Είδος μελέτης	Αριθμός συμμετεχόντων	Κριτήρια προωρότητας	Κριτήρια που αξιολόγησαν	Ευρήματα για τα νεογιλά	Ευρήματα για τα μόνιμα
Merglova V et al., 2019^8	Mελέτη ασθενών μαρτύρων	n=118 (50 πρόωρα και 58 τελειόμηνα παιδιά)	Πρόωρος τοκετός <37 εβδομάδες κύησης. LBW<2500g, VLBW<1500g, ELBW<1000g	-Κλινική εξέταση από εκπαιδευμένο κλινικό με αποστειρωμένο κάτοπτρο, ανιχνευτήρα, γάζα και τεχνητό φωτισμό. -Για την ταξινόμηση των βλαβών χρησιμοποιήθηκε το Modified developmental defects of enamel index	Αυξημένος επιπολασμός κυρίως υποπλασίας αλλά και υπενασβεστίωσης ή συνδυασμού τους στους νεογιλούς τομείς.
Andréa Araujo de Oliveira Cortines et al., 2018^25	Μελέτη κοόρτης	n=54 πρόωρα νεογνά (29-34 εβδομάδων κύησης)	-Εξαιρετικά πρόωρα <28 εβδομάδες κύησης, -Μετρίως πρόωρα 28-32 εβδομάδες κύησης -Πρόωρα 32-37 εβδομάδες κύησης -VLBW<1,500 g, LBW<2,500 g	Τρεις εκπαιδευμένοι οδοντίατροι χρησιμοποίησαν το ModifiedDDEindex	-Η υποπλασία βρέθηκε ως ο συχνότερος τύπος DDE. Επηρέασε κυρίως τους άνω αριστερούς τομείς (κατά 33,3% τους κεντρικούς και κατά 16,7% τους πλαγίους) -Αυξημένο ποσοστό DDE στους άνω τομείς στα εξαιρετικά και στα μετρίως πρόωρα που εισήχθησαν στη ΜΕΝΝ και χρειάστηκαν διασωλήνωση λόγω τοπικού τραυματισμού (p< 0.001)
Ina Manuela Schüler et al., 2017^9	Μελέτη ασθενών-μαρτύρων	n=128 -64 πρόωρα (11 νεογνά ELBW, 9 νεογνά VLBW, 44 νεογνάLBW ) -64 τελειόμηνα	Πρόωρος τοκετός< 37 εβδομάδες κύησης ELBW<1,000 gVLBW 1,000–1,499 gLBW 1,500–2,500 g.	Όλες οι μετρήσεις έγιναν από έναν εκπαιδευμένο οδοντίατρο με συγκεκριμένο ανιχνευτήρα -Οι κοιλότητες ταξινομήθηκαν με βάση το International Caries Detection and Assessment System (ICDASII) και το DMFT -Η περιοδοντική υγεία με βάση το Periodontal Screening Index -Οι αναπτυξιακές βλάβες της αδαμαντίνης (DDE) με βάση το DDE index -Σχετικοί παράγοντες τερηδονικού κινδύνου μητέρας και παιδιού αξιολογήθηκαν μέσω ενός ερωτηματολογίου	-Ποσοστά τερηδονικών βλαβών: Πρόωρα 50.0% (ICDASII>0) και τελειόμηνα 12.5% (ICDASII>0)-Μεγαλύτερα ποσοστά τερηδονικής εμπειρίας στα πρόωρα (DMFT 1.0 ± 3.1) σε σχέση με τα τελειόμηνα (DMFT 0.3 ± 1.0). -Τα πρόωρα έχουν αυξημένο τερηδονικό κίνδυνο, κίνδυνο εμφάνισης DDE (65,6%) και ουλίτιδας. -Ο μεγαλύτερος κίνδυνος (90%) εμφάνισης DDE εμφανίζεται στα ELBW -Αυξημένο ποσοστό εμφάνισης DDE όταν η μητέρα έπασχε από κάποια ασθένεια στην εγκυμοσύνη -Αυξημένο ποσοστό τερηδονικών βλαβών όταν το παιδί έπασχε από σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας και σε περίπτωση μητέρας με χαμηλότερο κοινωνικοοικονομικό επίπεδο.
Gravina DBL et al., 2013^10	Μελέτη ασθενών-ματύρων	n=192 νεογνά (96 πρόωρα και 96 τελειόμηνα)	Πρόωρος τοκετός<37 εβδομάδες κύησης VLBW (<1500 g), LBW (1500-2500 g), ΝΒW (>2500g)	Τα δόντια καθαρίστηκαν, στεγνώθηκαν με γάζα και εξετάστηκαν ανά τεταρτημόριο υπό φυσικό φωτισμό από έναν εξεταστή με τη χρήση ανιχνευτήρα και καθρέπτη.	-Βρέθηκε αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης DDE στα πρόωρα με κυρίαρχη αναπτυξιακή βλάβη της αδαμαντίνης την υποπλασία. Στατιστικά σημαντική συσχέτιση της προωρότητας με την υποπλασία. -Βρέθηκε αυξημένη συσχέτιση μεταξύ VLBW και DDE (p<0.001). Tα δόντια που επηρεάζονται περισσότερο είναι οι τομείς (70,2), οι κυνόδοντες (21,3%) και οι γομφίοι (8,5%)
Vanessa Resende Nogueira Cruvinel et al, 2011^22	Διαστρωματική με ομάδα ελέγχου	n=80 (40 πρόωρα και 40 νεογνά)	Πρόωρος τοκετός <37 εβδομάδες κύησης VLBW<1500 g LBW 1500-2500 g NBW>2500 g	-Τεχνητός φωτισμός, κάτοπτρο No3 και αποστειρωμένη γάζα χρησιμοποιήθηκαν για την εξέταση από ένα εξεταστή -Για την κατάταξη των βλαβών χρησιμοποιήθηκε ο Index of Developmental Defects of Dental Enamel (DDEIndex)	-Στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ προωρότητας και υποπλασίας της αδαμαντίνης (p<0,001)	-Στατιστικά μη σημαντική συσχέτιση προωρότητας και DDE
M. Ghasempour et al., 2009^24	Διαστρωματική με ομάδα ελέγχου	n= 90 (45 lbw και 45 nbw)	Πρόωρη γέννηση<37 εβδομάδες και lbw<2500g	-Ερωτηματολόγιο (τα στοιχεία περάστηκαν στο SPSS software -Κλινική εξέταση με βάση τα British Association for the Study of Community Dentistry criteria	Βρέθηκε πως οι υποπλασίες καθιστούν τα δόντια πιο επιρρεπή στις τερηδονικές βλάβες. Δε συσχετίστηκε όμως ο πρόωρος τοκετός με αυξημένη συχνότητα υποπλασιών και υπενασβεστιώσεων.
Janice F.L. Pimlott et al., 2007^27	Διαστρωματική μελέτη με ομάδα ελέγχου	Μελετησαν 106 χαμηλού βάρους γέννησης παιδια απο 18 μηνων μεχρι 8 χρονων	χαμηλό βάρος γέννησης<1500g (κύηση<37 εβδομάδες)	-Εξετάστηκε ο ρόλος της υπασβεστιαιμίας -Growthrates	38% υποπλασία σε νεογιλών άνω τομέων	58% υπενασβεστίωση στους άνω μόνιμους τομείς λόγω μεταβολικού στρες τους πρώτους μήνες της ζωής
L.Aine et al., 2001^26	Μελέτη κοόρτης	n= 96 (32 πρόωρα και 64 τελειόμηνα παιδιά)	τοκετός<37 εβδομάδες και βάρος <2000g	-Κλινική εξέταση σε οδοντιατρική καρέκλα με τεχνητό φωτισμό.	1.Αυξημένη συχνότητα υποπλασίας και μετά υπενασβεστίωσης 2.Μεγαλύτερο διάστημα χρήσης αναπνευστήρα και παρεντερικής σίτισης, -> πιο πολλά δόντια με υποπλασίες 3.Συμπληρώματα ανόργανων ιχνοστοιχείων και vitD δε φάνηκε να βοηθούν.	1.Βρέθηκαν κυρίως υπενασβεστιώσεις (και μετά υποπλασίες) 2.Δεν υπάρχει συσχέτιση ανάλογα με το χρόνο διασωλήνωσης και χρήσης αναπνευστήρα 3.Δε βοηθούν τα συμπληρώματα ανόργανων ιχνοστοιχείων και vitD.
W. Kim Seow,1996^13	Διαστρωματική μελέτη με ομάδα ελέγχου	110 children( 55. VLBW) and (55 NBW)	χαμηλο βαρος γεννησης<1000G κύηση <30 εβδομαδες	Χρησιμοποιήθηκαν -DDE(developmental defects of enamel) index για βλάβες αδαμαντίνης - Dental ages(DA) and chronological ages(CA)		-Τα πρόωρα γεννημένα παιδιά έχουν καθυστερήσει την οδοντική ανάπτυξη της μόνιμης οδοντοφυΐας, με τη μεγαλύτερη καθυστέρηση να παρατηρείται σε παιδιά ηλικίας κάτω των 6 ετών και όχι σε άτομα ηλικίας 9 ετών και άνω -Τα VLBW εμφάνισαν αυξημένο ποσοστό αναπτυξιακών ανωμαλιών της αδαμαντίνης κυριως στους 1ους μόνιμους γομφίους και στους πλάγιους
W. Kim Seow et al., 1989^29	Διαστρωματική με ομάδα ελέγχου	n=45	Μέσο βάρος γέννησης 1149 +/- 191 g Μέση διάρκεια κύησης 29.4 +/- 2.3 εβδομάδες	-Τα δόντια εξετάστηκαν αφού στεγνώθηκαν, με τη χρήση κατόπτρου και ανιχνευτήρα -Κρατήθηκε αρχείο από ενδοστοματικές φωτογραφίες	-Στατιστικά σημαντική συσχέτιση της εντοπισμένης υποπλασίας με τη διασωλήνωση -Tα πρόωρα παιδιά με υποπλασία, είχαν μικρότερο εύρος φλοιώδους μοίρας (p<0,001) -Πρόωρα παιδιά που χρειάστηκαν διασωλήνωση και είχαν μειωμένο εύρος φλοιώδους μοίρας εμφανίζονται πιο επιρρεπή στην εμφάνιση εντοπισμένης υποπλασίας έπειτα από λαρυγγοσκόπηση (p<0,001)
W. Kim Seow et al., 1987^23	Διαστρωματική μελέτη με ομάδα ελέγχου	n=157 (77 VLBW, 33 LBW, 47 NBW)	-VLBW: Mέσο βάρος 1177+/- 193 g (εύρος 783-1499 g) και μέση διάρκεια κύησης 29.4+/- 2.5 εβδομάδες-LBW: Mέσο βάρος 2175 +/- 273 g (εύρος 1577-2480 g) και μέση διάρκεια κύησης 36.8+/- 2.2 weeks (εύρος 32-41 weeks)-NBW:Μέσο βάρος 3360 +/- 450 g (εύρος 2510-4045 g) και διάρκεια κύησης >37 εβδομάδες	-Τα δόντια εξετάστηκαν αφού στεγνώθηκαν, με τη χρήση κατόπτρου και ανιχνευτήρα -Κρατήθηκε αρχείο από ενδοστοματικές φωτογραφίες	-Στατιστικά σημαντική συσχέτιση υποπλασίας και πρόωρου τοκετού (p<0,001) -Στο VLBWgroup, 63,1 % των υποπλασιών βρέθηκαν στην αριστερή πλευρά (p<0,005) πιθανά λόγω τραυματισμού κατά τη λαρυγγοσκόπηση και την ενδοτραχειακή διασωλήνωση
Yoshiyuki Funakoshi et al., 1980^11	Διαστρωματική μεομάδα ελέγχου	n= 52 νεογνά (32 πρόωρα και 20 τελειόμηνα)	Το μέσο βάρος γέννησης ήταν 1,612g. (885- 2,420g.) Εβδομάδες κύησης κατά μέσο όρο ήταν 32(22 - 44 εβδομάδες)	-Οδοντιατρική εξέταση με περιοδοντικό ανιχνευτήρα και καθρέπτη για τις υποπλασίες και μακροσκοπική παρατήρηση για τις δυσχρωμίες -Ενδοστοματικές ακτινογραφίες -Κατασκευή γύψινων εκμαγείων για εκτενέστερη μελέτη και αρχειοθέτηση	-Αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης υποπλασίας και οδοντικής δυσχρωμίας στα παιδιά που γεννήθηκαν πριν τις 34 εβδομάδες κύησης και ζύγιζαν <2.100g όταν γεννήθηκαν -Η υποπλασία εντοπίστηκε σε πρόσθια και οπίσθια δόντια στο 80% και μόνο στα πρόσθια στο 20% -Σε αιματολογικές εξετάσεις τα επίπεδα Cα ήταν χαμηλά και τα επίπεδα P ήταν σε φυσιολογικά επίπεδα

Υπάρχουν ποικίλες απόψεις σχετικά με τα νεογιλά δόντια που προσβάλλονται συχνότερα από αναπτυξιακές ανωμαλίες. Οι μελέτες των των Gravina DBL και συν., και Janice F. L Pimplott και συν., υποστηρίζουν ότι τα νεογιλά δόντια που εμφανίζουν συχνότερα υποπλασία είναι οι τομείς, ακολουθούμενοι από τους κυνόδοντες και τους γομφίους^10,27, ενώ σύμφωνα με μια άλλη μελέτη οι δεύτεροι νεογιλοί γομφίοι είναι εκείνοι που εμφανίζουν συχνότερα υποπλαστικές βλάβες²⁸. Ωστόσο, υπάρχει και η άποψη πως συνήθως συνυπάρχουν αναπτυξιακές ανωμαλίες αδαμαντίνης ταυτόχρονα στα πρόσθια και στα οπίσθια δόντια¹¹. Το προβάδισμα που δίνεται στους άνω νεογιλούς τομείς και ιδιαίτερα στους άνω αριστερά φαίνεται να εξηγείται από πιθανό τραυματισμό κατά τη διάρκεια της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης με επακόλουθη εμφάνιση υποπλασίας^23,25,29. Σχετικά με τα μόνιμα δόντια, οι απόψεις διχάζονται. Από μια ερευνητική ομάδα υποστηρίζεται πως δεν υπάρχει συσχέτιση της προωρότητας με τις αναπτυξιακές ανωμαλίες της αδαμαντίνης¹⁰ , ενώ από μια άλλη, πως η πρόωρη γέννηση συνδέεται με αυξημένο ποσοστό αναπτυξιακών ανωμαλιών της αδαμαντίνης κυρίως στους 1ους μόνιμους γομφίους και στους πλάγιους τομείς¹³. Υπάρχει τέλος και η άποψη πως στα μόνιμα δόντια είναι συχνότερη η εμφάνιση υπενασβεστιώσεων²⁶ . Συμπερασματικά, ο πρόωρος τοκετός φαίνεται να σχετίζεται με αυξημένο ποσοστό εμφάνισης υποπλασίας και υπενασβεστίωσης των νεογιλών δοντιών, ενώ για τα μόνιμα δόντια δεν υπάρχει σαφές συμπέρασμα.

Τερηδονικός κίνδυνος

Βρέθηκαν δύο μελέτες ασθενών –μαρτύρων και δύο διαστρωματικές μελέτες με ομάδα ελέγχου οι οποίες διερεύνησαν τη συσχέτιση της πρόωρης γέννησης και του τερηδονικού κινδύνου (Πίνακας 2). Από δύο ερευνητικές εργασίες υποστηρίζεται πως οι υποπλαστικές βλάβες είναι αυτές που καθιστούν τα νεογιλά δόντια πιο επιρρεπή στην τερηδονική προσβολή^24,28. Οι δυο επόμενες είναι αντικρουόμενες μεταξύ τους καθώς η μία καταλήγει στο συμπέρασμα πως τα παιδιά που γεννήθηκαν πρόωρα έχουν αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης τερηδονικών αλλοιώσεων⁹ , ενώ η δεύτερη δεν υποστηρίζει τη συσχέτιση αυτή για τη νεογιλή οδοντοφυία³⁰. Δε βρέθηκε καμία μελέτη που να συσχετίζει την προωρότητα και τον τερηδονικό κίνδυνο στα μόνιμα δόντια.

Πίνακας 2. Μελέτες προσδιορισμού της συσχέτισης μεταξύ πρόωρου τοκετού και τερηδονικού κινδύνου

Τίτλος	Είδος μελέτης	Αριθμός συμμετεχόντων	Κριτήρια προωρότητας	Κριτήρια που αξιολόγησαν	Ευρήματα για τα νεογιλά	Ευρήματα για τα μόνιμα
Ina Manuela Schüler et al., 2017^9	Μελέτη ασθενών-μαρτύρων	n=128 -64 πρόωρα (11 νεογνά ELBW, 9 νεογνά VLBW, 44 νεογνά LBW ) -64 τελειόμηνα	Πρόωρος τοκετός< 37 εβδομάδες κύησης ELBW <1,000 g VLBW 1,000–1,499 g LBW 1,500–2,500 g.	Όλες οι μετρήσεις έγιναν από έναν εκπαιδευμένο οδοντίατρο με συγκεκριμένο ανιχνευτήρα -Οι κοιλότητες ταξινομήθηκαν με βάση το International Caries Detection and Assessment System (ICDAS II) και το DMFT -Η περιοδοντική υγεία με βάση το Periodontal Screening Index -Οι αναπτυξιακές βλάβες της αδαμαντίνης (DDE) με βάση το DDE index -Σχετικοί παράγοντες τερηδονικού κινδύνου μητέρας και παιδιού αξιολογήθηκαν μέσω ενός ερωτηματολογίου	-Ποσοστά τερηδονικών βλαβών: Πρόωρα 50.0% (ICDAS II >0) και τελειόμηνα 12.5% (ICDAS II >0) -Μεγαλύτερα ποσοστά τερηδονικής εμπειρίας στα πρόωρα (DMFT 1.0 ± 3.1) σε σχέση με τα τελειόμηνα (DMFT 0.3 ± 1.0). -Τα πρόωρα έχουν αυξημένο τερηδονικό κίνδυνο, κίνδυνο εμφάνισης DDE (65,6%) και ουλίτιδας. -Ο μεγαλύτερος κίνδυνος (90%) εμφάνισης DDE εμφανίζεται στα ELBW -Αυξημένο ποσοστό εμφάνισης DDE όταν η μητέρα έπασχε από κάποια ασθένεια στην εγκυμοσύνη -Αυξημένο ποσοστό τερηδονικών βλαβών όταν το παιδί έπασχε από σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας και σε περίπτωση μητέρας με χαμηλότερο κοινωνικοοικονομικό επίπεδο.
M. Ghasempour et al., 2009^24	Διαστρωματική με ομάδα ελέγχου	n= 90 (45 lbw και 45 nbw)	Πρόωρη γέννηση<37 εβδομάδες και lbw<2500g	-Ερωτηματολόγιο (τα στοιχεία περάστηκαν στο SPSS software) -Κλινική εξέταση με βάση τα British Association for the Study of Community Dentistry criteria	Βρέθηκε πως οι υποπλασίες καθιστούν τα δόντια πιο επιρρεπή στις τερηδονικές βλάβες. Δε συσχετίστηκε όμως ο πρόωρος τοκετός με αυξημένη συχνότητα υποπλασιών και υπενασβεστιώσεων.
J.D. Shulman, 2004^30	Διαστρωματική μελέτη με ομάδα ελέγχου?	4.207 νεογνά	LBW<2500 <32 εβδομάδες VLBW<1500 <36 εβδομάδες	Χρησιμοποιήθηκαν τα: -NHANES -SUDAAN -IDR(Incidence density ratio)	Δεν βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ χαμηλού βάρους γέννησης και τερηδόνας νεογιλής οδοντοφυΐας.
P.Y. Lai et al., 1997^28	Ασθενών-μαρτύρων	n=50 (25 VLBW και 25 NBW)	VLBW 969+/- 218g & χρόνος κύησης 27+/- 1,9 εβδομάδα	-Μodified DDE (Developmental Defects of Enamel Index (για τις βλάβες της αδαμαντίνης) -Criteria of Radike (για τη διάγνωση τερηδονικών αλλοιώσεων)	-Εντοπίστηκαν περισσότερες υποπλασίες στα VLBW κυρίως σε δεύτερους γομφίους, και αντίστοιχα και τερηδονικές βλάβες -Βρέθηκε συσχέτιση στα VLBW μεταξύ ελαττωματικής αδαμαντίνης και τερηδονικών αλλοιώσεων ενώ στα NBW όχι.

Χρόνος ανατολής των δοντιών

Ιδιαίτερη σημασία για τον σωστό υπολογισμό των χρόνων ανατολής των δοντιών των πρόωρων παιδιών, έχει η χρήση της διορθωμένης ηλικίας. Η διορθωμένη ηλικία ορίζεται ως η διαφορά της χρονολογικής ηλικίας και των εβδομάδων προωρότητας¹². Σύμφωνα με μια διαστρωματική μελέτη με ομάδα ελέγχου των Seow και συν., ο πρόωρος τοκετός συσχετίστηκε με καθυστέρηση ανατολής των νεογιλών δοντιών όταν τα πρόωρα παιδιά εξετάστηκαν στους πρώτους 6-17 μήνες της ζωής τους, με βάση την χρονολογική ηλικία. Μετά τους 17 μήνες, τα πρόωρα νεογνά φάνηκε πως καλύπτουν τα αναπτυξιακά στάδια στα οποία υστερούσαν. Χρησιμοποιώντας όμως εξ’ αρχής τη διορθωμένη ηλικία για τα πρόωρα παιδιά, δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στους χρόνους ανατολής σε σύγκριση με τους τελειόμηνους συνομήλικους τους¹². Αντίστοιχα, σχετικά με την ανατολή των μόνιμων δοντιών και σύμφωνα με μια πιο πρόσφατη διαστρωματική μελέτη με ομάδα ελέγχου των Seow και συν., καθυστέρηση της οδοντικής ανάπτυξης παρατηρείται στα παιδιά κάτω των έξι ετών αλλά όχι στα παιδιά εννιά ετών και άνω¹³. Αν και λίγες οι σχετικές μελέτες, φαίνεται ότι υπάρχει συσχέτιση της προωρότητας και της καθυστερημένης ανατολής νεογιλών και μόνιμων δοντιών μόνο σε συγκεκριμένο ηλικιακό πλαίσιο. Με το πέρασμα των χρόνων, οποιαδήποτε αναπτυξιακή αργοπορία καλύπτεται και τα πρόωρα παιδιά συμβαδίζουν με τους τελειόμηνους συνομιλήκους τους.

Διαστάσεις δοντιών

Εντοπίστηκαν δυο διαστρωματικές μελέτες με ομάδα ελέγχου, οι οποίες εξέτασαν το ενδεχόμενο συσχέτισης της πρόωρης γέννησης με αλλαγές στις διαστάσεις των μόνιμων δοντιών. Η μια ερευνητική εργασία κατέληξε σε συμπέρασμα σημαντικής μείωσης της εγγύς-άπω και της παρειο-γλωσσικής διάστασης των άνω και κάτω γομφίων, και αντίστοιχη μείωση της εγγύς-άπω διάστασης των κεντρικών τομέων και των κάτω πλαγίων στα εξαιρετικά πρόωρα, σε σύγκριση με τα τελειόμηνα παιδιά. Η ίδια μελέτη υποστηρίζει την καταγραφή μειωμένων διαστάσεων των άνω πρώτων και κάτω πρώτων γομφίων στα εξαιρετικά πρόωρα σε σύγκριση με τα πολύ πρόωρα νεογνά, και συμπεραίνει πως όσο μεγαλύτερος ο βαθμός προωρότητας, τόσο μικρότερες και οι διαστάσεις των μόνιμων τομέων και κυνοδόντων¹⁴. H δεύτερη ερευνητική εργασία υποστηρίζει στατιστικά σημαντική αύξηση της διαφυματικής απόστασης των πρώτων μόνιμων γομφίων στα πρόωρα λευκά αγόρια και της εγγύς -άπω διάστασης των κάτω πλαγίων και των άνω αριστερών πρώτων γομφίων στα πρόωρα έγχρωμα κορίτσια. Ταυτόχρονα, καταγράφει μειωμένες διαστάσεις μύλης στα λευκά κορίτσια και στα έγχρωμα αγόρια¹⁵. Φαίνεται λοιπόν πως οι διαστάσεις των μόνιμων δοντιών επηρεάζονται από την προωρότητα τόσο λόγω διαταραχών στην ανάπτυξη και την ενασβεστίωση των δοντιών κατά την εμβρυική και τη νεογνική ηλικία, όσο και λόγω διατροφικών μεταβλητών που τροποποιούνται. Δεν είναι εύκολο παρόλα αυτά να αναδείξουμε με βεβαιότητα τη σαφή συσχέτισή του πρόωρου τοκετού και της μεταβολής των οδοντικών διαστάσεων.

Ορθοδοντικές ανωμαλίες

Σχετικά με την εξέταση της συσχέτισης ή μη της πρόωρης γέννησης με την εμφάνιση ορθοδοντικών ανωμαλιών, εντοπίστηκαν δύο κοορτικές μελέτες και τέσσερις διαστρωματικές μελέτες με ομάδα ελέγχου (Πίνακας 3). Σύμφωνα με τους Maaniitty και συν. και τους Paulsson και συν. , τα πρόωρα γεννημένα παιδιά εμφανίζουν σε αυξημένο ποσοστό βαθιά δήξη και φαίνεται πως έχουν αυξημένο δείκτη ανάγκης ορθοδοντικής θεραπείας^2,16,17. Άλλες ορθοδοντικές ανωμαλίες που υποστηρίζεται πως είναι συχνότερες στα πρόωρα παιδιά είναι η αμφοτερόπλευρη σταυροειδής σύγκλειση¹⁷, και ο συνωστισμός στη νεογιλή οδοντοφυΐα¹⁶ . Υπάρχει όμως και η άποψη πως τόσο στη νεογιλή³¹ όσο και στην πρώιμη μεικτή οδοντοφυία των πρόωρων παιδιών¹⁶, δεν παρατηρείται λειτουργική ή μορφολογική παρέκκλιση της σύγκλεισης σε στατιστικά σημαντικό βαθμό. Ένα ακόμη χαρακτηριστικό που μελετήθηκε, ήταν οι αλλαγές στη μορφολογία της υπερώας από τον σωλήνα της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης. Πιο συγκεκριμένα, οι Procter και συν.³² κατέληξαν σε μια παροδική μόνο αύξηση της αναλογίας βάθους προς πλάτους υπερώας κατά τη διάρκεια της παρατεταμένης διασωλήνωσης, ενώ από τους Ash και Moss³³ υποστηρίχθηκε πως τα πρόωρα νεογνά που διασωληνώθηκαν χωρίς τη χρήση προστατευτικής συσκευής, εμφάνισαν πιο ρηχή υπερώα και αυξημένο κίνδυνο πρόσθιας επιμήκυνσης της υπερώας σε ενδεχόμενη παρατεταμένη διασωλήνωση. Η χρήση προστατευτικής συσκευή φαίνεται πως εξομαλύνει τις προαναφερόμενες αλλαγές στη μορφολογία της υπερώας και κατανέμει πιο ομαλά τις δυνάμεις που ασκούνται από τον ενδοτραχειακό σωλήνα, τον οποίο στηρίζει και καλύτερα³³. Παρόλο που δεν υπάρχει ασφαλές συμπέρασμα, οι έρευνες τείνουν να συμφωνήσουν πως πρέπει να υπάρχει αυξημένος δείκτης υποψίας για ορθοδοντικές ανωμαλίες και πιθανή ανάγκη ορθοδοντικής θεραπείας στα παιδιά με ιστορικό προωρότητας.

Πίνακας 3. Μελέτες προσδιορισμού της συσχέτισης μεταξύ πρόωρου τοκετού και ορθοδοντικών ανωμαλιών

Τίτλος	Είδος μελέτης	Αριθμός συμμετεχόντων	Κριτήρια προωρότητας	Κριτήρια Αξιολόγησης	Ευρήματα
Claire Objois et al., 2019^17	Διαστρωματική μελέτη με ομάδα ελέγχου	537 ερωτηματολόγια, 47 πρόωροι και 150 τελειόμηνοι ασθενείς	Μετρίως πρόωρος τοκετός (33 έως 36+6 ημέρες εβδομάδες). Πολύ πρόωρος τοκετός (28 έως 32+6 ημέρες εβδομάδες). Εξαιρετικά πρόωρος τοκετός (< 28 εβδομάδων)	-Questionnaire-Index of treatment need(IOTN)	Βρέθηκε αμφοτερόπλευρη σταυροειδής σύγκλειση στα πρόωρα βρέφη και μεγαλύτερη ανάγκη ορθοδοντικής θεραπείας (στατιστικά σημαντικό)
Elina Maaniitty et al., 2019^16	Διαστρωματική μελέτη με ομάδα ελέγχου	n=410-205 πρόωρα νεογνά (90 κορίτσια,115 αγόρια) -205 τελειόμηνα	Πρόωρα: γέννηση μεταξύ 32 και 37 εβδομάδων, 1500g	-Μη θρεπτική απομύζηση δαχτύλου-Αυξημένη οριζόντια πρόταξη-Αυξημένη κάθετη διάσταση-Συνωστισμός	Στην πρώιμη οδοντοφυΐα, τα πολύ πρόωρα παιδιά έχουν υψηλότερη πιθανότητα συνωστισμού και αυξημένη τάση για overbite σε σύγκριση με τα control παιδιά.Οι πιθανότητες αυξημένου overjet είναι χαμηλότερες.Στην πρώιμη μικτή οδοντοφυΐα, δεν υπάρχουν στατιστικά σημαντικές διαφορές
Jasna Primožič, 2013^31	Διαστρωματική μελέτη με ομάδα ελέγχου	n=201 (80 πρόωρα και 113 τελειόμηνα νεογνά)	Πρόωρα: <37 εβδομάδες κύησης και <2500g βάρος γέννησης	-Συμπλήρωση ερωτηματολογίου με ερωτήσεις γενικής υγείας, συνήθειες διατροφής και έξεις-Κλινική εξέταση από έμπειρο ορθοδοντικό. Εξετάστηκε ο τρόπος αναπνοής (και με συσκευή μέτρησης της θερμοκρασίας του διερχόμενου αέρα), ο τρόπος κατάποσης και η οδοντική σύγκλειση	Δε βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στα λειτουργικά και μορφολογικά χαρακτηριστικά της σύγκλεισης των νεογιλών δοντιών μεταξύ των πρόωρων και των τελειόμηνων
Liselotte Paulsson et al., 2008^2	Διαστρωματική μελέτη με ομάδα ελέγχου	-n= 114-73 πρόωρα παιδιά (36 εξαιρετικά πρόωρα και 37 πρόωρα)-41 τελειόμηνα παιδιά	Εξαιρετικά πρόωρα: γέννηση< 29 εβδομάδωνΠρόωρα: γέννηση μεταξύ 29 και 32 εβδομάδων	-Κλινική εξέταση για τυχόν λειτουργικές ανωμαλίες-Πανοραμικές ακτινογραφίες-Μελέτη εκμαγείων-Χρησιμοποιήθηκε ο Index of orthodontic treatment need (IOTN)	Τόσο τα ΕΡΤ όσο και τα VPT εμφανίζουν περισσότερες ορθοδοντικές ανωμαλίες με κυριότερη τη βαθιά δήξη και αυξημένη ανάγκη για ορθοδοντική θεραπεία στο μεικτό φραγμό
Annie M Procter et al., 1998^32	Μελέτη κοόρτης	n=76	27 νεογνά <32 εβδομάδες κύησης 29 νεογνά 32- 35 εβδομάδες κύησης20 νεογνά 36 εβδομάδες κύησης ή και περισσότερες(?)(δεν προσδιορίζει ποια θεωρεί πρόωρα κλπ)	-Αποτύπωση της άνω γνάθου με πολυβινυλσιλοξανη και κατασκευή εκμαγείων γύψου-Μέτρηση του μεγέθους της υπερώας με βάση το Palatal Index	-Δε βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ της προωρότητας και του Palatal Index-Βρέθηκε παροδική συσχέτιση της παρατεταμένης διασωλήνωσης και του Palatal Index (παροδική αύξηση της αναλογίας βάθους προς πλάτους υπερώας)
S. P. Ash et al., 1986^33	Μελέτη κοόρτης	n= 45 (15 πρόωρα με προστατευτική συσκευή πριν τη διασωλήνωση, 15 πρόωρα χωρίς συσκευή και 15 που δε χρειάστηκαν διασωλήνωση)	Πρόωρα: <32 εβδομάδες κύησης	-Έγινε αποτύπωση της υπερώας με πολυαιθέρα για όλα τα νεογνά-Σε 15 νεογνά έγινε εκ νέου αποτύπωση για την κατασκευή της συσκευής-Έγιναν μετρήσεις με τη χρήση Reflex Microscope και καταχωρήθηκαν σε IBM PC computer	-Tα νεογνά που διασωληνώθηκαν χωρίς προστατευτική συσκευή είχαν μικρότερη, πιο ρηχή και βαθύτερη (?μη στατιστικά σημαντικό) υπερώα-Αυξημένος κίνδυνος πρόσθιας επιμήκυνσης της υπερώας σε νεογνά που χρειάστηκαν παρατεταμένη διασωλήνωση-Η προστατευτική συσκευή μείωσε όλες τις προαναφερόμενες αλλαγές της υπερώας και προσέφερε στήριξη στο σωλήνα της διασωλήνωσης κατανέμοντας τις δυνάμεις

Λειτουργία κροταφογναθικής διάρθρωσης

Δύο διαστρωματικές μελέτες με ομάδα ελέγχου, μελέτησαν τη σχέση της πρόωρης γέννησης και της μεταγενέστερης εμφάνισης δυσλειτουργίας της κροταφογναθικής διάρθρωσης (ΚΓΔ), οδηγούμενες σε μη συσχέτισή τους σε στατιστικά σημαντικό βαθμό^34,35.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Ο πρόωρος τοκετός, πριν τη συμπλήρωση 37 εβδομάδων κύησης, είναι σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, η κυριότερη αιτία θανάτου των παιδιών κάτω των 5 ετών και μια σημαντική αιτία μακροχρόνιων προβλημάτων, που θέτουν σε κίνδυνο τη διατήρηση της υγείας και τη φυσιολογική ανάπτυξη των πρόωρων νεογνών³⁶. Η βιβλιογραφική αυτή ανασκόπηση, μελέτησε την υπάρχουσα βιβλιογραφία εστιάζοντας στους τρόπους με τους οποίους ο πρόωρος τοκετός μπορεί να επηρεάσει το στοματογναθικό σύστημα και ως εκ τούτου την παροχή της οδοντιατρικής φροντίδας στα πρόωρα γεννημένα παιδιά και κατέληξε ότι σαφώς τεκμηριωμένη συσχέτιση υπάρχει για αυξημένα ποσοστά αναπτυξιακών ανωμαλιών της αδαμαντίνης, με συχνότερη την υποπλασία, μεταβολές στις οδοντικές διαστάσεις καθώς και παρεκκλίσεις στους χρόνους ανατολής των δοντιών και στις συγκλεισιακές τους επαφές. Η ερευνητική μεθοδολογία περιέλαβε ολοκληρωμένη αναζήτηση της ηλεκτρονικής βάσης δεδομένων Medline (PubMed) χωρίς περιορισμούς στις ημερομηνίες δημοσίευσης, με έμφαση σε μελέτες που καθόρισαν σαφώς την προωρότητα και με βάση χρονικά κριτήρια. Τα κριτήρια αποκλεισμού εφαρμόστηκαν σε μελέτες που αφορούσαν αποκλειστικά στο μειωμένο βάρος γέννησης, που συχνά χαρακτηρίζει τα πρόωρα νεογνά, χωρίς να ορίζουν συγκεκριμένα χρονικά κριτήρια για την προωρότητα. Οι λέξεις-κλειδιά επιλέχθηκαν και συνδυάστηκαν στρατηγικά ώστε να συμπεριλάβουν ένα ευρύ φάσμα σχετικών θεμάτων.

Η συσχέτιση μεταξύ της προωρότητας και των προβλημάτων του στοματογναθικού συστήματος έχει αποτελέσει αντικείμενο σημαντικού ερευνητικού ενδιαφέροντος, με πολυάριθμες επιδημιολογικές μελέτες, τόσο περιγραφικές όσο και αναλυτικές, να διερευνούν τη σχέση αυτή. Ειδικότερα, συγκεντρώθηκαν κατά βάση διαστρωματικές μελέτες με ομάδα ελέγχου, και λιγότερες κοορτικές και μελέτες ασθενών- μαρτύρων. Οι μελέτες που συμπεριλήφθησαν, παρουσίασαν σημαντικό επίπεδο τεκμηρίωσης, σαφείς δείκτες και κριτήρια αξιολόγησης των παραμέτρων που μελετούσαν, και συγκεκριμένη μεθοδολογία. Επιπλέον, συλλέχθηκαν και ορισμένες, περιορισμένες όμως σε αριθμό, ανασκοπήσεις, συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα- αναλύσεις τα αποτελέσματα των οποίων φάνηκε πως συγκλείνουν σε μεγάλο βαθμό με εκείνα των επιδημιολογικών μελετών.

Οι αναπτυξιακές ανωμαλίες των δοντιών, κυρίως των νεογιλών, έχουν συσχετιστεί σε μεγάλο βαθμό με την πρόωρη γέννηση^8,9,10,11. Το συμπέρασμα αυτό, επαληθεύεται και από τη συστηματική ανασκόπηση και μετα- ανάλυση των Bensi Caterina και συν.⁶ , τη συστηματική ανασκόπηση των Jacobsen και συν.³⁷, αλλά και από αρκετές βιβλιογραφικές ανασκοπήσεις^5,38,39. Οι ανωμαλίες αυτές, προκύπτουν από βλάβες ή διαταραχές που επισυμβαίνουν στο όργανο της αδαμαντίνης και παρεμβαίνουν στη φυσιολογική διεργασία της αδαμαντινογένεσης⁴⁰. Κατά την αδαμαντινογένεση, οι αδαμαντινοβλάστες εκκρίνουν μια πρωτεινική μήτρα, η οποία αποτελείται κυρίως από αμελογενίνη, αμελοβλαστίνη και εναμελίνη και μεταβάλλει το σχήμα και τη διάταξή της, μέσω πρωτεινών και πρωτεασών^41,42. Τα ίδια αυτά εξειδικευμένα και ιδιαίτερα ευαίσθητα κύτταρα, διευκολύνουν τη μεταφορά ιόντων ασβεστίου και φωσφόρου προς το στρώμα της αδαμαντίνης κατά τη φάση της ενασβεστίωσής της⁴¹. Διαταραχές κατά την εκκριτική φάση της αδαμαντινογένεσης, είναι πιθανόν να επιφέρουν ποσοτικές ανωμαλίες της αδαμαντίνης οδηγώντας στην υποπλασία των δοντιών, ενώ διαταραχές κατά την ενασβεστίωση, να οδηγήσουν σε ποιοτικό ελάττωμα της αδαμαντίνης και σε εμφάνιση υπενασβεστίωσης⁴³. Έτσι εξηγείται και η ιδιαίτερα αυξημένη συχνότητα εμφάνισης αναπτυξιακών ανωμαλιών της αδαμαντίνης και κυρίως της υποπλασίας, σε παιδιά που γεννιούνται πρόωρα^8,10,25,26. Αυτά τα ευρήματα υπογραμμίζουν τη σημασία της τακτικής οδοντιατρικής παρακολούθησης των πρόωρων παιδιών, καθώς διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αναπτυξιακών ανωμαλιών της αδαμαντίνης που μπορούν να επηρεάσουν τη μετέπειτα στοματική τους υγεία.

Όσων αφορά στα δόντια που είναι πιο επιρρεπή στην εμφάνιση των ανωμαλιών που προαναφέρθηκαν, δεν υπάρχει σαφής συμφωνία στη βιβλιογραφία. Τα νεογιλά δόντια τα οποία φαίνεται πως προσβάλλονται συχνότερα, είναι κυρίως οι άνω τομείς^23,25,29, πιθανά λόγω τοπικού τραυματισμού κατά τη διάρκεια της λαρυγγοσκόπησης και της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης στην οποία συχνά υποβάλλονται τα πρόωρα νεογνά, και λιγότερο συχνά οι νεογιλοί γομφίοι^11,28. Αυτή η παρατήρηση υπογραμμίζει τη σημασία των τεχνικών προσεκτικής διασωλήνωσης για την ελαχιστοποίηση της πιθανής βλάβης στα αναπτυσσόμενα δόντια στα πρόωρα βρέφη. Σχετικά με τα μόνιμα δόντια, οι μελέτες καταλήγουν σε αντικρουόμενα συμπεράσματα. Ενδιαφέρον εμφανίζει μία μελέτη του Seow¹³ σύμφωνα με την οποία τα πρόωρα γεννημένα παιδιά, εμφανίζουν συχνότερα αναπτυξιακές ανωμαλίες της αδαμαντίνης και ειδικότερα υπενασβεστιώσεις, σε μόνιμους γομφίους και πλάγιους τομείς. Θεωρείται από τον συγγραφέα, πως στα παιδιά αυτά υπήρξε μεταβολική διαταραχή που επηρέασε την ενασβεστίωση των πρώτων μόνιμων δοντιών. Διαταραχή η οποία ξεκινά λίγους μήνες μετά τον πρόωρο τοκετό. Έτσι ερμηνεύεται το γεγονός ότι η μελέτη καταλήγει σε στατιστικά σημαντικό συμπέρασμα για τους πλάγιους τομείς οι οποίοι ενασβεστιώνονται σε μετέπειτα στάδιο¹⁴ και όχι για τους κεντρικούς τομείς.

Ο υπολογισμός του τερηδονικού κινδύνου είναι ως γνωστόν πολυεπίπεδος και επηρεάζεται και από περιβαλλοντικούς παράγοντες όπως η διατροφή, το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο της οικογένειας και τα γενικότερα προβλήματα υγείας του παιδιού⁹. Παρ’ όλα αυτά, τα παιδιά που γεννιούνται πρόωρα, φαίνεται πως εμφανίζουν επιρρέπεια στην τερηδονική προσβολή, όσων αφορά μόνο για τα νεογιλά δόντια. Αυτό σύμφωνα με τις μελέτες μπορεί να αποδοθεί στο ανώριμο ανοσοποιητικό σύστημα των πρόωρων νεογνών που επιτρέπει την ταχύτερη αποίκιση της στοματικής τους κοιλότητας από τερηδονογόνα βακτήρια, στη συχνότερη βραδινή τους σίτιση, στο πιθανά χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο της μητέρας⁹ αλλά και στις αναπτυξιακές διαταραχές της αδαμαντίνης που εμφανίζονται συχνά στα πρόωρα παιδιά και καθιστούν τα δόντια τους ευπαθέστερα σε τερηδονικές βλάβες²⁸.

Η διερεύνηση του τρόπου με τον οποίο ο πρόωρος τοκετός επηρεάζει το χρόνο ανατολής των δοντιών, τόνισε τη σημασία της εξέτασης της διορθωμένης ηλικίας, η οποία ορίζεται ως η διαφορά μεταξύ της χρονολογικής ηλικίας και των εβδομάδων προωρότητας. Η φαινομενική καθυστέρηση στην οδοντική ανάπτυξη σε πρόωρα παιδιά είναι κατά κύριο λόγο αποτέλεσμα της πρόωρης γέννησής τους και όχι μια θεμελιώδης διαφορά στα μοτίβα ανατολής των δοντιών. Επιπλέον, οι Seow και συν.¹³, διαπίστωσαν ότι καθυστέρηση στην οδοντική ανάπτυξη παρατηρήθηκε μόνο σε παιδιά κάτω των έξι ετών και όχι σε παιδιά εννέα ετών και άνω. Από τα παραπάνω, υπογραμμίζεται ότι κατά την αξιολόγηση της οδοντικής ηλικίας των πρόωρα γεννημένων παιδιών, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η διορθωμένη ηλικία τους. Επίσης, η αρχική καθυστέρηση στην ανατολή των δοντιών φαίνεται πως είναι προσωρινή και η διαφορά που παρατηρείται ανάμεσα στα πρόωρα και στα τελειόμηνα παιδιά καλύπτεται με την πάροδο του χρόνου.

Ακολούθως, η έρευνα σχετικά με τη συσχέτιση μεταξύ του πρόωρου τοκετού και των αλλαγών στις διαστάσεις των δοντιών ανέδειξε πως οι διαστάσεις των μόνιμων δοντιών επηρεάζονται από την προωρότητα^14,15. Ωστόσο, είναι σημαντικό να αναγνωριστεί η πολυπλοκότητα της δημιουργίας μιας σαφούς και οριστικής συσχέτισης μεταξύ του πρόωρου τοκετού και των αλλαγών στις οδοντικές διαστάσεις, καθώς η συσχέτιση αυτή συγχέεται από διάφορους παράγοντες, τόσο γενετικής μεταβλητότητας όσο και περιβαλλοντικών επιρροών που επηρεάζουν την ανάπτυξη των δοντιών. Οι Eman Ebrahim και συν., τονίζουν πως οι μειωμένες διαστάσεις της μύλης των μόνιμων δοντιών των πρόωρων παιδιών μπορεί να οφείλονται και στο μειωμένο πάχος της αδαμαντίνης τους, γεγονός που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τον τροχισμό ενός δοντιού για θεραπευτικούς σκοπούς. Σε κάθε περίπτωση, αφού οι διαστάσεις των μόνιμων δοντιών φαίνονται να επηρεάζονται, πρέπει να υπάρχει αυξημένος δείκτης υποψίας για ορθοδοντική παρέμβαση στην κατάλληλη ηλικία, για σύγκλειση ή διάνοιξη των διαστημάτων που πιθανά θα προκύψουν.

Η συσχέτιση ή μη της πρόωρης γέννησης με την εμφάνιση ορθοδοντικών ανωμαλιών, ανέδειξε ότι η σχέση μεταξύ πρόωρου τοκετού και ορθοδοντικών ανωμαλιών είναι πολύπλοκη και πολύπλευρη. Ενώ ορισμένες μελέτες υποδηλώνουν αυξημένο κίνδυνο συγκεκριμένων ανωμαλιών, άλλες δεν βρίσκουν σημαντικές διαφορές. Αυτές οι αποκλίσεις μπορεί να αποδοθούν σε διακυμάνσεις στους πληθυσμούς της μελέτης, στις μεθοδολογίες και στην αξιολόγηση των ορθοδοντικών ανωμαλιών. Η διαθέσιμη λοιπόν βιβλιογραφία, προτείνει μια πιθανή συσχέτιση μεταξύ του πρόωρου τοκετού και των ορθοδοντικών ανωμαλιών, ιδιαίτερα της αμφοτερόπλευρης σταυροειδούς σύγκλεισης και του συνωστισμού στη νεογιλή οδοντοφυΐα¹⁷. Ωστόσο, τα αντικρουόμενα ευρήματα, υπογραμμίζουν την ανάγκη για περαιτέρω έρευνα. Κλινικά, είναι συνετό να διατηρείται αυξημένος δείκτης υποψίας για ορθοδοντικές ανωμαλίες σε παιδιά με ιστορικό προωρότητας. Η πρώιμη ορθοδοντική αξιολόγηση και παρέμβαση μπορεί να καταστεί ιδιαίτερα ευεργετική σε περιπτώσεις που ανιχνεύονται ανωμαλίες. Τέλος, ο πρόωρος τοκετός δε συσχετίστηκε στην παρούσα ανασκόπηση με διαταραχές της κροταφογναθικής διάρθρωσης (ΚΓΔ) σε στατιστικά σημαντικό βαθμό.

Είναι σημαντικό να αναφερθεί επιπλέον, πως τα πρόωρα νεογνά εμφανίζουν μια επιρρέπεια στην εμφάνιση νευροαισθητηριακών και νευροαναπτυξιακών διαταραχών. Πιο συγκεκριμένα, από την υπάρχουσα βιβλιογραφία αναδεικνύεται η σημασία της παρακολούθησης της νευροαισθητήριας βαρηκοΐας και των οπτικοκινητικών προβλημάτων που είναι πιθανόν να εμφανιστούν και έτσι υπογραμμίζεται η ενδεχόμενη επίδραση της νεογνικής χειρουργικής στις αισθητικές λειτουργίες⁴⁴. Οι νευροαισθητηριακές δυσλειτουργίες των πρόωρων παιδιών στηρίζονται και από συστηματικές ανασκοπήσεις όπως αυτή των E. Stennert και συν.⁴⁵. Η έγκαιρη ανίχνευση και παρέμβαση, μπορούν να διαδραματίσουν κρίσιμο ρόλο στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των πρόωρων βρεφών. Σχετικά με τις νευροαναπτυξιακές δυσλειτουργίες, τα παιδιά με ιστορικό προωρότητας έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης Διαταραχής Αυτιστικού Φάσματος (ΔΑΦ), Διαταραχής Ελλειμματικής Προσοχής και Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ), εγκεφαλικής παράλυσης και μαθησιακών δυσκολιών²⁰. Σε αντίστοιχα αποτελέσματα καταλήγουν και οι ανασκοπήσεις των Goldin και συν.¹⁸ και των Rogers και συν.⁴⁶. Όλα αυτά πρέπει να λαμβάνονται υπόψη από τους παρόχους οδοντιατρικής φροντίδας έτσι ώστε να ενημερώσουν έγκαιρα τους κηδεμόνες, να δώσουν εξατομικευμένες οδηγίες στοματικής υγιεινής και να χειριστούν με συγκεκριμένες τεχνικές, πιθανές συμπεριφορικές δυσκολίες του παιδιού κατά την εκτέλεση του σχεδίου θεραπείας.

Ένα από τα ισχυρά σημεία αυτής της ανασκόπησης, είναι ο σαφής ορισμός της προωρότητας με βάση χρονικά κριτήρια και ο αποκλεισμός μελετών που βασίζονται αποκλειστικά στο μειωμένο βάρος γέννησης, γεγονός που διασφαλίζει τη συνάφεια και την ειδικότητα των μελετών που συμπεριλήφθηκαν. Επιπλέον, η ανασκόπηση αντικατοπτρίζει μια ολοκληρωμένη προσέγγιση του θέματος, καθώς οι λέξεις κλειδιά συνδυάστηκαν στρατηγικά και συμπεριλήφθηκαν όλες οι δημοσιευμένες μελέτες που πληρούσαν τα κριτήρια, ανεξαρτήτου χρονολογίας δημοσίευσης. Ωστόσο, είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε ορισμένους περιορισμούς. Αρχικά, υπάρχει πιθανότητα να λείπουν σχετικές μελέτες, λόγω των λέξεων κλειδιών που επιλέχθηκαν και ένας ακόμη περιορισμός της παρούσας μελέτης, θα μπορούσε να θεωρηθεί το γεγονός ότι επιλέχθηκαν μελέτες αποκλειστικά στην αγγλική γλώσσα. Κάτι τέτοιο, περιορίζει τη διαθέσιμη βιβλιογραφία. Τέλος, η παρούσα δεν αποτελεί μια συστηματική ανασκόπηση, άρα δεν ακολουθήθηκαν τόσο αυστηρά προκαθορισμένα πρωτόκολλα και μεθοδολογία για την αναζήτηση, την επιλογή, και την αξιολόγηση των ερευνητικών άρθρων.

Μια συσχέτιση στην οποία αξίζει να εστιάσει περισσότερο η έρευνα, είναι εκείνη μεταξύ του πρόωρου τοκετού και της στοματικής αμυντικότατας. Με τον όρο αυτό, αναφερόμαστε στις διαταραχές στην επεξεργασία των αισθητηριακών πληροφοριών που σχετίζονται με τη στοματική κοιλότητα. Αυτές οι διαταραχές μπορεί να επηρεάσουν την αντίληψη της γεύσης, της θερμοκρασίας, της αφής, του πόνου και άλλων αισθήσεων εντός του στόματος⁴⁷. Ως εκ τούτου, μπορεί να προκληθεί δυσκολία στη σίτιση, στην άσκηση στοματικής υγιεινής αλλά και αποστροφή του παιδιού για κάθε οδοντιατρική πράξη⁴⁷. Επιπρόσθετα, όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως, δεν υπάρχουν μελέτες που να διερευνούν τη συσχέτιση του πρόωρου τοκετού με τον κίνδυνο εμφάνισης τερηδονικών αλλοιώσεων στη μόνιμη οδοντοφυΐα. Περαιτέρω έρευνα των σημείων αυτών, θα μπορούσε λοιπόν να καλύψει τις ελλείψεις στη βιβλιογραφία και να πλαισιώσει με ισχυρότερα στοιχεία την συσχέτιση του πρόωρου τοκετού με τα προβλήματα στοματικής υγείας.

Ο πρόωρος τοκετός, αποτελεί ένα παγκόσμιο πρόβλημα, το οποίο όπως φαίνεται ενδέχεται να επηρεάσει μακροπρόθεσμα τη γενική αλλά και τη στοματική υγεία του παιδιού. Τόσο οι γονείς όσο και οι οδοντίατροι, οφείλουν να είναι ενημερωμένοι σχετικά με τις διαταραχές που μπορεί να προκύψουν ώστε να τις αντιμετωπίσουν έγκαιρα και σωστά. Κάθε οδοντίατρος που αναλαμβάνει ένα παιδί που έχει γεννηθεί πρόωρα, οφείλει να ενημερώσει σωστά τους γονείς, να οργανώσει εξατομικευμένο σχέδιο πρόληψης και θεραπείας και να το διεκπεραιώσει λαμβάνοντας υπόψη τις νευροαισθητηριακές και τις νευροαναπτυξιακές διαταραχές που μπορεί να υπάρχουν. Περαιτέρω έρευνα στο συγκεκριμένο θέμα μπορεί να αποσαφηνίσει ορισμένα ελλιπώς προσδιορισμένα σημεία και να προτείνει συγκεκριμένα πρωτόκολλα οδοντιατρικής φροντίδας των παιδιών που έχουν γεννηθεί πρόωρα.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

· Ο πρόωρος τοκετός συσχετίζεται σημαντικά με αυξημένα ποσοστά αναπτυξιακών βλαβών της αδαμαντίνης των νεογιλών δοντιών, με συχνότερη την εμφάνιση υποπλασίας, ενώ για τα μόνιμα δόντια δεν υπάρχει ασφαλές συμπέρασμα.

· Δεν υφίσταται σαφής συσχέτιση μεταξύ πρόωρης γέννησης και αυξημένου τερηδονικού κινδύνου.

· Τα πρόωρα γεννημένα παιδιά εμφανίζουν καθυστέρηση στην ανατολή νεογιλών και μόνιμων δοντιών η οποία η οποία ωστόσο δεν προκαλεί σημαντικές παρεκκλίσεις καθώς προχωράει η ανάπτυξη της οδοντοφυΐας

· Η πρόωρη γέννηση σχετίζεται με μεταβολές των οδοντικών διαστάσεων, χωρίς να είναι σαφές αν οδηγεί σε αύξηση ή μείωσή τους.

· Χρειάζεται αυξημένος δείκτης υποψίας για πιθανή ανάγκη ορθοδοντικής παρέμβασης στα πρόωρα γεννημένα παιδιά.

· Η συσχέτιση του πρόωρου τοκετού και της δυσλειτουργίας της κροταφογναθικής διάρθωσης είναι ασαφής.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. WHO: recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Modifications recommended by FIGO as amended October 14, 1976. Acta Obstet Gynecol Scand. 1977;56:247-53.

2. Paulsson L, Söderfeldt B, Bondemark L. Malocclusion traits and orthodontic treatment needs in prematurely born children. Angle Orthod. 2008 Sep;78(5):786-92.

3. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet. 2008 Jan 5;371:75-84.

4. Barros SM, Barbieri M, Schirmer J, Botta LM, Marin HF. Well born: development of pregnancy. Medinfo. 1995;8 Pt 2:1190.

5. Eastman, D.L. (2003) ‘Dental outcomes of preterm infants’, Newborn and Infant Nursing Reviews, 3:93–98.

6. Bensi C, Costacurta M, Belli S, Paradiso D, Docimo R. Relationship between preterm birth and developmental defects of enamel: A systematic review and meta-analysis. Int J Paediatr Dent. 2020 Nov;30:676-686.

7. https://hsog.gr/wp-content/uploads/2023/09/53-1.pdf όπως εμφανίζεται την 10η Νοεμβρίου 2023

8. Merglova V, Dort J. Developmental enamel defects of primary incisors in preterm infants with very low and extremely low birthweight. A case- control study. Eur J Paediatr Dent. 2020 Dec;21:318-322.

9. Schüler IM, Haberstroh S, Dawczynski K, Lehmann T, Heinrich-Weltzien R. Dental Caries and Developmental Defects of Enamel in the Primary Dentition of Preterm Infants: Case-Control Observational Study. Caries Res. 2018;52:22-31.

10. Gravina DB, Cruvinel VR, Azevedo TD, Toledo OA, Bezerra AC. Enamel defects in the primary dentition of preterm and full-term children. J Clin Pediatr Dent. 2013 Summer;37:391-5.

11. Funakoshi Y, Kushida Y, Hieda T. Dental observations of low birth weight infants. Pediatr Dent. 1981 Mar;3:21-5.

12. Seow WK, Humphrys C, Mahanonda R, Tudehope DI. Dental eruption in low birth-weight prematurely born children: a controlled study. Pediatr Dent. 1988 Mar;10:39-42.

13. Seow WK. A study of the development of the permanent dentition in very low birthweight children. Pediatr Dent. 1996 Sep-Oct;18:379-84.

14. Ebrahim E, Paulsson L. The impact of premature birth on the permanent tooth size of incisors and first molars. Eur J Orthod. 2017 Nov 30;39:622-627.

15. Harila-Kaera, V. et al. (2001) ‘Permanent tooth crown dimensions in prematurely born children’, Early Human Development, 62:131–147.

16. Maaniitty E, Vahlberg T, Lüthje P, Rautava P, Svedström-Oristo AL. Malocclusions in primary and early mixed dentition in very preterm children. Acta Odontol Scand. 2020 Jan;78:52-56.

17. Objois C, Gebeile-Chauty S. Is premature birth an orthodontic risk factor? A controlled epidemiological clinical study. Int Orthod. 2019 Sep;17:544-553.

18. Goldin RL, Matson JL. Premature birth as a risk factor for autism spectrum disorder. Dev Neurorehabil. 2016 Jun;19:203-6.

19. Verhaeghe L, Dereu M, Warreyn P, De Groote I, Vanhaesebrouck P, Roeyers H. Extremely Preterm Born Children at Very High Risk for Developing Autism Spectrum Disorder. Child Psychiatry Hum Dev. 2016 Oct;47:729-39.

20. Bröring T, Königs M, Oostrom KJ, Lafeber HN, Brugman A, Oosterlaan J. Sensory processing difficulties in school-age children born very preterm: An exploratory study. Early Hum Dev. 2018 Feb;117:22-31.

21. Talmi Z, Mankuta D, Raz R. Birth weight and autism spectrum disorder: A population-based nested case-control study. Autism Res. 2020 Apr;13:655-665.

22. Cruvinel VR, Gravina DB, Azevedo TD, Rezende CS, Bezerra AC, Toledo OA. Prevalence of enamel defects and associated risk factors in both dentitions in preterm and full term born children. J Appl Oral Sci. 2012 May-Jun;20:310-7.

23. Seow WK, Humphrys C, Tudehope DI. Increased prevalence of developmental dental defects in low birthweight, prematurely born children: a controlled study. Pediatr Dent. 1987 Sep;9:221-5.

24. Ghasempour M, Ahmadpour-Kacho M, Sheikhi S. Dental caries in pre-term and low birth-weight children and related factors. J Contemp Dent Pract. 2009 Jul 1;10:51-8.

25. Cortines AAO, Corrêa-Faria P, Paulsson L, Costa PS, Costa LR. Developmental defects of enamel in the deciduous incisors of infants born preterm: Prospective cohort. Oral Dis. 2019 Mar;25:543-549.

26. Aine L, Backström MC, Mäki R, Kuusela AL, Koivisto AM, Ikonen RS, Mäki M. Enamel defects in primary and permanent teeth of children born prematurely. J Oral Pathol Med. 2000 Sep;29:403-9.

27. Pimlott JF, Howley TP, Nikiforuk G, Fitzhardinge PM. Enamel defects in prematurely born, low birth-weight infants. Pediatr Dent. 1985 Sep;7:218-23.

28. Lai PY, Seow WK, Tudehope DI, Rogers Y. Enamel hypoplasia and dental caries in very-low birthweight children: a case-controlled, longitudinal study. Pediatr Dent. 1997 Jan-Feb;19:42-9.

29. Seow WK, Masel JP, Weir C, Tudehope DI. Mineral deficiency in the pathogenesis of enamel hypoplasia in prematurely born, very low birthweight children. Pediatr Dent. 1989 Dec;11:297-302.

30. Shulman JD. Is there an association between low birth weight and caries in the primary dentition? Caries Res. 2005 May-Jun;39:161-7.

31. Primozic J, Farcnik F, Ovsenik M, Primozic J. A controlled study of the functional and morphological characteristics of malocclusion in prematurely born subjects with low birth weight. Eur J Orthod. 2014 Feb;36:114-20.

32. Procter AM, Lether D, Oliver RG, Cartlidge PH. Deformation of the palate in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998 Jan;78:F29-32.

33. Ash SP, Moss JP. An investigation of the features of the pre-term infant palate and the effect of prolonged orotracheal intubation with and without protective appliances. Br J Orthod. 1987 Nov;14:253-61.

34. Paulsson L, Ekberg E, Nilner M, Bondemark L. Mandibular function, temporomandibular disorders, and headache in prematurely born children. Acta Odontol Scand. 2009;67:30-7.

35. Nilsson IM, Brogårdh-Roth S, Månsson J, Ekberg E. Temporomandibular pain in adolescents with a history of preterm birth. J Oral Rehabil. 2019 Jul;46:589-596.

36. Perin J, Mulick A, Yeung D, et al. Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000-19: an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals. Lancet Child Adolesc Health 2022; 6: 106-15.

37. Jacobsen PE, Haubek D, Henriksen TB, Østergaard JR, Poulsen S. Developmental enamel defects in children born preterm: a systematic review. Eur J Oral Sci. 2014 Feb;122:7-14.

38. Seow WK. Effects of preterm birth on oral growth and development. Aust Dent J. 1997 Apr;42:85-91.

39. Seow WK. Oral complications of premature birth. Aust Dent J. 1986 Feb;31:23-9.

40. Salanitri, S. and Seow, W. (2013) ‘Developmental enamel defects in the primary dentition: Aetiology and clinical management’, Australian Dental Journal, 58:133–140.

41. Pandya M, Diekwisch TGH. Amelogenesis: Transformation of a protein-mineral matrix into tooth enamel. J Struct Biol. 2021 Dec;213:107809.

42. Gil-Bona A, Bidlack FB. Tooth Enamel and its Dynamic Protein Matrix. Int J Mol Sci. 2020 Jun 23;21:4458.

43. Crombie F, Manton D, Kilpatrick N. Aetiology of molar-incisor hypomineralization: a critical review. Int J Paediatr Dent. 2009 Mar;19:73-83.

44. Salt A, Redshaw M. Neurodevelopmental follow-up after preterm birth: follow up after two years. Early Hum Dev. 2006 Mar;82:185-97.

45. Stennert E, Schulte FJ, Vollrath M, Brunner E, Frauenrath C. The etiology of neurosensory hearing defects in preterm infants. Arch Otorhinolaryngol. 1978 Oct 31;221:171-82.

46. Rogers EE, Hintz SR. Early neurodevelopmental outcomes of extremely preterm infants. Semin Perinatol. 2016 Dec;40:497-509.

47. Spira G, Kupietzky A. Oral defensiveness: children with a dysfunction of sensory regulation. J Clin Pediatr Dent. 2005 Winter;29:119-22.